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2009, DASES 270 G - Approbation de la mise en oeuvre d'une étude ayant pour objet de réaliser un diagnostic qualitatif et quantitatif des centres de santé à Paris, d'analyser leurs perspectives d'évolution et d'établir des préconisations.


Mme Gis�le STIEVENARD, pr�sidente. - Nous examinons le projet de d�lib�ration DASES 270 G.

Mme Marinette BACHE a la parole.

Mme Marinette BACHE. - Merci, Madame la Pr�sidente.

Je m'�tais inscrite sur ce projet de d�lib�ration pour la saluer mais j'avais �galement l'intention d'en profiter pour d�fendre le v?u que j'ai d�pos� au nom du groupe M.R.C. concernant les centres de sant� de la Mutualit� dans le 5e arrondissement.

Ce v?u a �t� vot� ce matin et je m'en f�licite. Je pense que ce sont au moins deux centres de sant� de sauv�s ! Mon intervention sera d'autant plus courte.

L'�galit� d'acc�s aux soins, le Pr�sident du Conseil de Paris le souligne dans son expos�, est de plus en plus remise en cause par des d�cisions du Gouvernement pour lequel la sant� n'est qu'un bien marchand, d�montrant que dans ce domaine comme dans d'autres, il est le vecteur d'une logique lib�rale qui vient de plonger le monde dans la crise que nous traversons.

Franchises m�dicales, d�remboursements et difficult�s d'acc�der � des m�decins conventionn�s en secteur un, poussent de nombreux malades � avoir recours � des urgences hospitali�res d�j� bien encombr�es et initialement pas faites pour cela.

La remise en cause de l'hospitalisation publique � travers la loi "Bachelot" et les attaques contre l'A.P.-H.P. ne vont �videmment pas am�liorer cette situation.

J'en profite pour souligner que je rejoins les pr�occupations exprim�es par mon excellent coll�gue M. Alain LHOSTIS dans sa question d'actualit�.

Une fois de plus, la Ville de Paris se trouve dans l'obligation d'assumer un r�le de bouclier social. Elle le fait � travers 97 centres de sant� dont 87 � vocation sociale, g�r�s par elle-m�me ou par la Caisse primaire d'assurance maladie ou par des mutuelles et des associations.

L'activit� de ces centres repr�sente d�j� 15 % des consultations m�dicales et 30 % des consultations dentaires.

Je ne reviens pas sur l'intervention � ce sujet de Mme TA�EB et de M. LE GUEN qui ont exprim� avec talent la n�cessit� de suivre les probl�mes dentaires, en particulier ceux des plus d�munis mais �galement des couches moyennes et basses.

On peut penser qu'avec l'aggravation de la situation sociale et l'�volution d�mographique, le taux d'activit� de ces centres va encore augmenter.

S'il est particuli�rement judicieux de lancer cette �tude afin de mieux conna�tre les besoins des patients et d'appr�hender leur �volution, s'il est bon �galement de r�pondre aux pr�occupations des m�decins et des diff�rents professionnels de sant� qui interviennent dans ces centres, nous devons, surtout, je crois, tous avoir � l'esprit le r�le essentiel qu'ils jouent et prot�ger leur activit�.

C'est ainsi qu'une fois de plus, le D�partement de Paris sera � la hauteur de la situation en mati�re de sant� publique comme en mati�re de solidarit�, ce qui �tait le th�me de notre �change de ce matin.

Mme Gis�le STIEVENARD, pr�sidente. - La parole est � M. Jacques BOUTAULT.

M. Jacques BOUTAULT. - On ne peut que se r�jouir que le D�partement de Paris m�ne un bilan de ces centres de sant�. Mais d'une part, je voudrais m'inqui�ter sur les termes inscrits dans le projet de d�lib�ration qui stipulent qu'il s'agit de trouver un "mod�le d'�quilibre �conomique". Je n'aimerais pas que la seule logique comptable pr�vale dans le bilan qui sera fait dans ces centres de soin, mais que le service qui y est rendu aux Parisiens fasse partie des pr�occupations mises au premier rang.

D'autre part, je profite de ce projet de d�lib�ration pour vous faire part d'une inqui�tude sur un sujet annexe qui concerne la fermeture du centre d'adaptation psychop�dagogique de la rue Neuve-Saint-Pierre, dans le 4e arrondissement, qui a �mu Dominique BERTINOTTI et moi-m�me. En effet, ce centre concerne les familles du Centre de Paris, voire bien au-del�. Ce centre devrait fermer au mois de juin alors m�me qu'il re�oit de nombreuses familles non francophones - plus de 105 et en grande pr�carit� sociale - 64.

La gratuit� de l'aide psychologique, de l'accompagnement social et du suivi m�dical, notamment des personnes en situation de handicap, qui fr�quentent ce centre, sont d'une aide tr�s importante, tr�s pr�cieuse pour ces familles, puisque non seulement c'est gratuit, mais il n'y a pas de formalit�s administratives pour accueillir ce public.

Cette prise en charge me para�t indispensable � pr�server dans le Centre de Paris. Sa localisation m�me dans le Centre de Paris fait que ce centre est tr�s accessible et accueille et re�oit des familles qui viennent bien au-del� de nos arrondissements centraux.

Avec le m�decin-chef et l'�quipe de ce centre, il y a une vraie pr�occupation sur la p�rennit� des missions qui lui sont d�volues. Je voudrais m'associer � cette inqui�tude devant l?Assembl�e du Conseil de Paris et souhaite qu'une solution soit trouv�e pour surseoir � cette fermeture.

Mme Gis�le STIEVENARD, pr�sidente. - La parole est � M. LHOSTIS.

M. Alain LHOSTIS. - Concernant les centres de sant� et l'�tude qui nous est propos�e, je rappelle que nous avions d�j� fait une �tude similaire en 2002 et nous avions d�j� constat� que la situation se d�gradait. Elle ne s'est pas arrang�e depuis. Ce dont nous avons parl� ce matin � propos de deux voeux propos�s pour le centre de sant� de la Mutualit� fran�aise, qu'on croyait au-dessus de ces difficult�s, au-dessus de ces probl�mes, montre bien qu'il y a une question de la survie des centres de sant� parisiens, qu'ils soient mutualistes, appartenant � des congr�gations religieuses ou associatifs. Ils sont r�ellement menac�s.

Evidemment, que l?on s'efforce aujourd?hui de revisiter l'ensemble de la situation, c'est bien. En revanche, je suis perplexe sur le fait que nous soyons associ�s � la Caisse primaire d'assurance maladie qui, jusqu'� preuve du contraire, � part payer les actes qui sont effectu�s, ne met aucun argent dans aucun des centres de sant� associatifs, mutualistes ou de la Ville alors qu'elle a mis ces derni�res ann�es des charges importantes sur les centres de sant�, comme la gestion informatis�e des dossiers.

Aujourd'hui, la S�curit� sociale ne travaille absolument plus sur aucun des dossiers g�r�s par les centres de sant�. Tout est fait en t�l�transmission, � la charge totale des centres et pour chaque dossier, il en co�te 7 euros � 8 euros aux centres de sant�. Il y a un refus total de la Caisse primaire d'assurance maladie de financer ce transfert de responsabilit� sur l'ouverture des droits des patients.

D'autre part, la Caisse primaire d'assurance maladie et les autres organismes de protection sociale ont plut�t tendance � fermer leurs �tablissements qu'� en ouvrir.

Si � nouveau ces organismes s'int�ressent � l'existence de ces centres, c'est bien, mais il faudrait payer pour voir.

J'ajoute que dans les objectifs qui sont fix�s � l'�tude, je suis pour que l'on ait les crit�res d'�quilibre de ces centres. Je rappelle que tout le monde le sait, personnellement, cela a �t� mon m�tier pendant une dizaine d?ann�es, aucun centre de sant� pratiquant le secteur I ne peut s'�quilibrer sur ses recettes. Je vous mets au d�fi d'en trouver un seul en France. Comme j'ai une expertise professionnelle, je peux vous donner quelques exemples tr�s diff�rents les uns des autres. A chaque fois, ce sont les collectivit�s territoriales, les mutuelles, ou d'autres organismes, des associations, des congr�gations religieuses qui, quand il y avait de l'argent, le faisaient. C'est ce qui se passe avec la F�d�ration de la mutualit� parisienne. C'est une r�alit�. Vous pouvez la nier, mais il ne faut pas, alors, voter ce que vous avez vot� tout � l'heure. Si on nie cela, il ne faut pas voter ce que nous avons vot� tout � l?heure concernant le maintien des activit�s des centres de tels organismes mutualistes. Il faudrait alors demander combien de millions d'euros la Mutualit� Fran�aise va ou doit continuer � mettre dans la gestion de son centre de sant�.

C?est pourquoi je suis inquiet quant � l'un des objectifs qui est d�termin�. Cela ressemble aux objectifs fix�s par la d�marche de la loi "Bachelot". Il est indiqu� : "de d�terminer les crit�res de performance �conomique des centres et d'�tablir un mod�le d'�quilibre �conomique, d'identifier les voies d'une am�lioration de la viabilit� �conomique et de donner des pr�conisations d'�volution pour ces structures".

C'est un tr�s beau langage que l'on retrouve en permanence de la part de ce Gouvernement pour r�former le syst�me de sant� fran�ais dans la derni�re p�riode. On voit o� cela nous conduit. Je ne souhaite pas que ces crit�res soient retenus de cette fa�on. Je partage toutefois les autres crit�res qui ont �t� donn�s.

J'aurais aim� �galement savoir ce que signifiait "l'attention particuli�re apport�e aux huit structures g�r�es par le D�partement de Paris".

Je pense que c?est parce que ce sont les n�tres, mais j'esp�re que cette attention particuli�re n'est pas fix�e car l'on souhaite que cette attention particuli�re aide � des remises en cause des moyens et des objectifs engag�s ces derni�res ann�es.

Mme Gis�le STIEVENARD, pr�sidente. - La parole est � Mme Fr�d�rique CALANDRA.

Mme Fr�d�rique CALANDRA . - Nul ne contestera que l'acc�s aux soins constitue un droit essentiel, pourtant il est peu de dire qu?aujourd'hui encore, de trop nombreuses in�galit�s demeurent, fragilisant l?�tat de sant� d?une partie de la population parisienne.

Nous savons combien, aux in�galit�s sociales, au sens financier du terme, se rajoutent un certain nombre d'in�galit�s dans l'acc�s � des services pourtant publics. Il en est malheureusement ainsi de l'�ducation, de l'acc�s au droit mais �galement de la sant�. Au-del� d'�tre en capacit� de payer un service, encore faut-il bien souvent d�tenir un capital culturel et relationnel permettant d'en b�n�ficier dans les meilleures conditions, c'est-�-dire de taper aux bonnes portes, d'anticiper les probl�mes, de se faire conseiller dans ses d�marches.

En p�riode de crise, d'autre part, nous savons combien les in�galit�s en mati�re de sant� croissent. En effet, pour les familles les plus d�favoris�es, lorsque le pouvoir d'achat se fait moindre, les d�penses pour des soins se trouvent presque automatiquement rel�gu�es derri�re d'autres priorit�s essentielles, au premier chef desquelles se trouvent le logement et l'alimentation.

La cons�quence d'un tel �tat de fait est claire. De nombreuses pathologies non trait�es ou prises en charge trop tardivement entra�neront in�vitablement une aggravation de l'�tat de sant� des populations et un accroissement des recours aux urgences pourtant d�j� fortement engorg�es. Je ne parle m�me pas de l'accroissement du d�ficit de la s�curit� sociale.

En effet, seule l'intervention de l'h�pital public permettra alors d'intervenir efficacement.

A Paris, l'acc�s aux soins de premier recours risque de se d�t�riorer rapidement du fait d'un manque croissant de m�decins conventionn�s en secteur I. Une �tude de l'union r�gionale des m�decins lib�raux d'Ile-de-France, rendue publique la semaine derni�re, met en lumi�re la p�nurie de m�decins lib�raux qui s?annonce, du fait du d�part � la retraite de la g�n�ration du baby-boom et de la moindre attractivit� de la m�decine g�n�rale.

De fait, 80 % des praticiens � Paris ont du mal � trouver un successeur.

En outre, l'offre de sant� sur le territoire parisien, qui demeure certes importante, appara�t assez d�s�quilibr�e.

Ainsi, le quart nord-est de Paris est-il significativement moins bien dot� en professionnels de sant�.

Pour parler ne serait-ce que d'un arrondissement que je connais un peu, le 20e, c'est le deuxi�me arrondissement de Paris du point de vue d�mographique ; or, plus d?un tiers de sa population vit en quartier politique de la ville et pourtant, parmi les 97 centres de sant� que compte l'agglom�ration parisienne, seulement trois se situent dans le 20e : un centre de sant� de la Ville de Paris, un centre Croix-Rouge, ainsi que le G.O.S.B. Si l?on consid�re la situation du nord-est parisien, le 18e et le 19e comptent chacun 4 centres de sant�, alors que le 15e en compte 13, soit plus que les 18e, 19e et 20e arrondissements r�unis.

Je crois, pour r�pondre aux cris d'oiseau d'un intervenant de l'U.M.P., qu'on est loin des poncifs et qu?on est dans la r�alit� froide des chiffres et des statistiques.

Pourtant, pour les populations en difficult�, les centres de sant�, h�ritiers de la m�decine sociale, apparaissent comme des interlocuteurs privil�gi�s, en offrant � tous des soins de qualit� et de proximit�. A Paris, les centres de sant� r�alisent 15 % des consultations m�dicales et 30 % des consultations dentaires dont le prix en lib�ral est trop souvent prohibitif.

L'offre sociale de soin n�cessite donc toute notre attention.

Aujourd'hui, de nombreux centres de sant� connaissent des difficult�s. Il est donc n�cessaire de r�fl�chir aux moyens de les aider et de les stabiliser et c'est dans cette perspective que cette d�lib�ration m'appara�t essentielle.

Elle nous permettra de faire un �tat des lieux de l'offre parisienne en mati�re de sant� et de mesurer les besoins de la population pour nous aider � d�finir demain les priorit�s de notre collectivit� en mati�re de sant�, afin que Paris garantisse le meilleur syst�me de soins � ceux de ses habitants qui en ont le plus besoin.

Mme Gis�le STIEVENARD, pr�sidente. - Merci.

La parole est � M. Jean-Marie LE GUEN.

M. Jean-Marie LE GUEN, au nom de la 6e Commission. Merci beaucoup � toutes et � tous de vous �tre int�ress�s � cette d�lib�ration qui est, au point de d�part, un peu technique, puisqu'il s'agit de mettre en place un certain nombre d'�tudes pour essayer de comprendre mieux la situation dans laquelle se trouve l'offre de sant� en secteur 1 sur la Capitale et en particulier les centres de sant�, c'est-�-dire ce qui correspond � Paris et singuli�rement � Paris, par rapport � la plupart des autres D�partements fran�ais, une forme de singularit�, c'est-�-dire que l'offre de soins en secteur opposable de m�decine ambulatoire est assur�e pour pr�s de 25 % par des organismes sous forme de centres de sant�.

Ces centres de sant�, en g�n�ral, vont tr�s mal financi�rement. Il est exact que la plupart d'entre eux, pas tous, sont d�ficitaires et la situation n'a cess� de s'aggraver au point qu'aujourd'hui, nous sommes dans une situation o� pratiquement les organismes dont ils d�pendaient sont au bout de leurs fonds propres. Nous sommes dans une situation o� nous voyons poindre un nombre croissant de centres de sant� qui, en d�sespoir de cause, seraient en droit ou en situation de se tourner vers la Ville pour nous demander des subventions de plus en plus importantes.

Pour dire les choses comme elles sont, nous n'avons pas comme fonction et nous n'avons pas les moyens d'assurer le financement de l'ensemble des d�ficits potentiels des centres de sant� existant � Paris, alors m�me que nous sommes tr�s directement interpell�s par les conditions d'acc�s aux soins de nos concitoyens � des tarifs opposables.

Sans vouloir exag�rer la situation, on peut craindre que dans les mois et les ann�es � venir, nous soyons vraiment dans une situation de rupture, ce dont vous avez entendu parler � propos du centre de la Mutualit�, la Mutualit� n?�tant pas la moins riche et la moins fortun�e des structures.

Mais tout un tas d?autres centres de sant� existants, soit ont d�j� disparu, ont mis la clef sous la porte avec des ardoises assez significatives, soit se sont tourn�s vers d'autres structures dont nous ne savons pas exactement forc�ment ce qu'elles feront toujours pour maintenir la qualit� d'acc�s aux soins. Nous sommes donc dans une situation tout � fait pr�occupante.

Nous avons pens� efficace de travailler en liaison avec la Caisse primaire d'assurance maladie. Dans la mesure o� elle a sa propre logique, nous avons la n�tre, nous n'avons pas vocation � nous substituer � l'assurance maladie dans ce pays, c?est � elle d'assurer l'acc�s aux soins. Nous avons donc pens� utile d?essayer de l'entra�ner dans un constat qui pouvait �tre le n�tre sur ce qui n'allait pas, ce qui pouvait aller mieux et ce qui, de toute fa�on, une fois que l'on aurait vu ce qui ne va pas et ce qui pourrait aller mieux, laissera b�ant comme difficult� de toute fa�on � faire ce que nous pourrions ou devrions faire au regard des besoins.

Nous avons men� cette �tude en ayant le souci aussi de ne pas nous en abstraire.

Bien s�r, nous avons des centres de sant� qui ont d?ailleurs une histoire diverse. Nous avons des centres de sant� � proprement parler, mais nous avons aussi des centres m�dicosociaux qui viennent de la profondeur des �ges de la politique sociale de la Ville de Paris, ce qui �tait dans le temps le bureau d'aide sociale et ce qui est devenu le Centre d'action sociale, ce qui m�rite, de toute fa�on, aujourd'hui d'�tre r�fl�chi, au regard des fonctions, des positionnements, des organisations, des buts qui leur sont fix�s ; tout cela doit �tre v�rifi�.

S'agissant de ces structures, nous avons � c?ur de r�fl�chir � ce qu'on ne d�bite pas du soin pour du soin, mais � ce que pourraient �tre des priorit�s sociales et ce que pourraient �tre des priorit�s sanitaires et, �ventuellement, � des solutions innovantes, parce que l� encore, je pense qu?il faut faire preuve d?innovation si l?on veut v�ritablement faire face aux difficult�s qui sont les n�tres.

Nous verrons bien ce que donnera cet audit. En tout cas, personnellement, j'en attends les �l�ments objectifs d'un d�bat qui sera de toute fa�on un d�bat �largi, puisqu'il devra associer l'ensemble des �lus autour de tout cela et que nous prenions chacun nos responsabilit�s.

J'ai �t� interpell� par notre coll�gue M. BOUTAULT, le maire du 2e arrondissement sur la situation des C.A.P.P. Vous avez raison, Monsieur le Maire, de consid�rer que les C.A.P.P. ont �t� mis en difficult� ; c'�tait le cas il y a maintenant quelques mois, lorsque le Gouvernement avait d�cid� de supprimer l'ensemble des C.A.P.P. et de supprimer ce qui faisait la l�gitimit� des C.A.P.P., c'est-�-dire la pr�sence de personnel de l'Education nationale, puisque, comme vous le savez, ces C.A.P.P. ont vocation � �tre des structures de soins adapt�es � la probl�matique Education nationale, ce pourquoi elles ont �t� faites, se distinguant ainsi des C.M.P.P. ou bien encore des actions propres classiquement � ce qui peut se passer notamment dans les Z.E.P. ou dans les r�seaux de solidarit� scolaire.

Au moment o� nous avons discut� assez �prement avec le Minist�re qui voulait nous supprimer plus d'une trentaine de postes de mise � disposition d?enseignants dans ces structures, nous avons consid�r� qu'il �tait l�gitime, d'une part, de v�rifier que nos structures �taient parfaitement adapt�es aux t�ches qui �taient les leurs et qu'elles fonctionnaient bien.

Nous avons, dans cette discussion, �t� amen�s � consid�rer qu'il fallait sans doute faire des choix et que le C.A.P.P. du 4e n'�tait pas directement, et je confirme tout � fait votre analyse selon laquelle il y a des populations d?enfants de populations fragilis�es pr�sents. Vous avez parl� notamment de la population chinoise, en partie, c'est vrai, � cheval sur le 11e arrondissement.

C'est pourquoi nous avons pens� que ce centre, qui n'�tait pas directement ins�r� dans une probl�matique de Zone d'�ducation prioritaire, qui avait besoin d'�tre reconfigur� pour �viter la fragilisation d'autres centres et pour pr�senter un dossier qui �tait compatible avec ce qu'�taient les exigences gouvernementales en la mati�re, qu'il �tait possible de rassembler les files actives.

Je vous rassure, bien �videmment, ces enfants seront suivis, � la fois dans le C.A.P.P. du 11e et celui du 12e arrondissement, dont d?ailleurs une partie d?entre eux viennent. Nous avons des places disponibles dans l'un et dans l'autre. Nous avons pens� qu'il �tait n�cessaire, pour des raisons d'efficacit� et pour des raisons de prise en compte des n�gociations que nous avons eues avec l'Etat, d'op�rer ce red�ploiement qui se fait - nous y veillerons tout particuli�rement - en ayant � c?ur d'accomplir le suivi personnalis� des enfants ; j'en prends l'engagement.

Mme Gis�le STIEVENARD, pr�sidente. - Merci.

Je mets aux voix, � main lev�e, le projet de d�lib�ration DASES 270 G.

Qui est pour ?

Contre ?

Abstentions ?

Le projet de d�lib�ration est adopt�. (2009, DASES 270 G).

Mai 2009
Débat
Conseil général
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