M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - Nous passons � l'examen du rapport annuel d'activit�s sur l'Assistance publique - H�pitaux de Paris, et je passe tout d'abord la parole � Mme HERMANGE pour une pr�sentation rapide.
Mme Marie-Th�r�se HERMANGE, adjoint, au nom de la 5e Commission. - Monsieur le Maire, je vais donc vous pr�senter aujourd'hui le rapport annuel sur l'Assistance publique.
Vous avez pu constater, en le feuilletant, l'ampleur d'un certain nombre de r�alisations concr�tes au service des malades. Je voudrais rappeler rapidement que ces r�alisations sont dues aux 85.000 personnes, m�decins, soignants, administratifs, personnels sociaux, qui font fonctionner l'A.P. - H.P. au b�n�fice des Parisiens, des Franciliens et, bien s�r, de toutes celles et ceux qui viennent de province, voire m�me de l'�tranger.
Ce budget :
- c'est 50 h�pitaux de court et de moyen s�jour ;
- c'est 950.000 hospitalisations ;
- c'est 4,5 millions de consultations par an ;
- et c'est un budget de fonctionnement de 30 milliards de francs.
Plusieurs enjeux ont �t� d�finis cette ann�e.
1�) Le premier grand enjeu en 1997, qui a �t� relev� avec succ�s, concerne le budget puisque l'A.P. a pu, gr�ce � son plan d'�conomies sur les d�penses courantes de fonctionnement, conserver le nombre global des emplois et maintenir une politique d'investissement qui pr�serve l'avenir.
2�) Il faut ensuite mettre l'accent sur le travail de fond men� pour adapter le tissu hospitalier � l'�volution des besoins de la population.
Vous le savez, la R�gion Ile-de-France se caract�rise, en ce qui concerne le secteur hospitalier :
- par un exc�dent de lits de court s�jour pour malades aigus ;
- par un d�s�quilibre g�ographique dans l'offre de soins entre Paris intra-muros et extra-muros, notamment au d�savantage des personnes �g�es ;
- enfin, par une insuffisance de structures pour les soins de suite et r�adaptation.
Il convient donc d'adapter aussi en ce domaine notre tissu hospitalier, d'une part, pour assurer le maximum de qualit� de soins, de s�curit� possible aux malades - cela exige d'organiser le tissu hospitalier de mani�re optimum gr�ce en particulier � une meilleure utilisation des plateaux techniques, qui est ce qui co�te cher � l'h�pital -, d'autre part, pour d�ployer les moyens � partir des sites et des sp�cialit�s qui sont exc�dentaires ou redondants.
Ce sont des exigences qui soutiennent des projets aussi importants pour la sant� de la population francilienne que l'h�pital europ�en Georges-Pompidou, que les projets en cours de r�alisation pour l'Est parisien, et notamment la r�organisation de l'h�pital Rotschild, Saint-Antoine et Tenon.
Je pense aussi � l'Est parisien, au projet g�riatrique pour Bretonneau qui a �t� conduit, en liaison avec la Ville, sur le 18e arrondissement.
Je pense aussi � la r�organisation des urgences qui visent � garantir le maximum de qualit� et de s�curit� des soins.
Il s'agit en l'occurrence de r�organiser des urgences lourdes sur un certain nombre de sites, disposant de toutes les sp�cialit�s, pour lib�rer un certain nombre de sites et de faire des urgences de proximit� notamment � l'H�tel Dieu ou � l'h�pital Saint-Louis.
Troisi�me grand axe de la politique d�fendue � l'A.P., par le Maire de Paris : d�cloisonner le secteur m�dical, le secteur social.
Toutes les �tudes de sant� publique montrent qu'il convient, en particulier � Paris et en R�gion Ile-de-France, d'am�liorer la sant� de l'ensemble de la population, et notamment de ne pas axer notre politique sur une m�decine de pointe et ultra-sophistiqu�e.
Certes il la faut, nous l'avons mais la politique de l'A.P. - H.P. est unique en Europe. Il convient aussi de mieux prendre en charge, au niveau de la pr�vention, un certain nombre de d�terminants sociaux et d'�duquer � la sant�, un certain nombre d'acteurs, afin de conduire des politiques sectorielles, notamment dans une meilleure prise en charge pour les personnes �g�es, pour les handicap�s, pour les plus d�munis pour les adolescents et pour les toxicomanes.
C'est dans cette optique que les trois sch�mas d�partementaux, personnes �g�es, pr�carit�, adolescents, que nous sommes en train de mettre en oeuvre, avec l'ensemble des partenaires concern�s, constituent une occasion concr�te de mettre en oeuvre ce d�cloisonnement dans un esprit de partenariat et comme le disait ce matin Jacques DOMINATI, de faire en sorte qu'� terme, nous puissions faire des �conomies car l� aussi, il y a de nombreuses redondances.
Voil�, Monsieur le Maire, mes chers coll�gues, bross�s � grands traits, les axes de la politique que le Maire de Paris s'efforce de d�fendre au Conseil d'administration de l'A.P. - H�pitaux de Paris.
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - Merci, Madame HERMANGE, de cette pr�sentation.
La parole est � Mme SCHNEITER.
Mme Laure SCHNEITER. - Monsieur le Maire, l'A.P. - H.P. fait l'objet d'une importante restructuration depuis plusieurs ann�es.
S'il s'agissait d'une r�organisation visant � plus d'efficacit�, on ne pourrait que s'en r�jouir. Malheureusement, cette restructuration, dans une logique de rentabilit�, conduit � amplifier la centralisation, � fermer des �tablissements de proximit� et � construire le tr�s contestable et tr�s contest�, tant par le personnel m�dical que par la Direction r�gionale de l'Action sanitaire et sociale, nouvel h�pital Georges-Pompidou dans Paris au d�triment des autres d�partements de l'Ile-de-France.
Ce que vous appelez la reconversion des sites lib�r�s � Broussais, Boucicaut, La�nnec et Saint-Lazare, ressemble plut�t � un d�mant�lement et ouvre la voie � des op�rations immobili�res d'envergure.
Dans votre rapport , � plusieurs reprises, vous soulignez l'importance des services de proximit� de l'h�pital.
Cette restructuration, avec la disparition de plusieurs sites, ne peut que nuire � l'accueil d'urgence, � l'hospitalisation � domicile et au r�le de pr�vention de l'A.P. - H.P.
Les urgences de proximit� sont maintenues � l'H�tel-Dieu et � Saint-Louis mais pour combien de temps ?
En tant qu'�lue du 15e arrondissement, je vous mets en garde contre le d�mant�lement des services remarquables de l'h�pital Boucicaut. Les habitants du 15e sont scandalis�s par ce gaspillage.
Vous justifiez la vente des terrains par la n�cessit� de financer l'h�pital Georges-Pompidou.
Les Parisiens auraient pr�f�r� un nouvel h�pital moins gigantesque et des centres hospitaliers de quartiers maintenus.
Vous constatez, par ailleurs, un d�ficit en lits de psychiatrie infantile juv�nile. Les associations de parents d'enfants et d'adolescents handicap�s mentaux se lamentent de ne pas trouver de lieux d'accueil dans Paris et d'�tre oblig�es de les envoyer souvent � des centaines de kilom�tres avec des r�percussions financi�res et affectives consid�rables.
Un projet de cr�ation d'un centre sur une infime partie du site de Boucicaut pr�sent� par une association, et soutenu par le Maire du 15e avait �t� rejet� par la majorit� de notre Conseil, il y a quelques ann�es, avec la scandaleuse b�n�diction de Mme BARZACH parce qu'il ne fallait pas g�ner l'A.P. - H.P. qui pr�voyait d�j� de sp�culer sur ces terrains. C'est la v�rit�... et rien n'a encore �t� fait !
Madame HERMANGE, j'esp�re que vous pourrez convaincre l'A.P. - H.P. qu'il faudrait utiliser au moins une partie de ces b�timents pour ces jeunes handicap�s mentaux. Cela n'emp�cherait pas l'A.P. - H.P. de vendre le reste.
Le d�veloppement de structures de proximit� dans Paris pour les personnes �g�es est une bonne orientation. M�me si elles se substituent malheureusement bien souvent aux h�pitaux de proximit�.
Il est important que les personnes �g�es ne se retrouvent pas d�racin�es, exil�es en grande couronne.
Je me r�jouis de la cr�ation d'un groupe de r�flexion associant l'A.P. - H.P., la D.A.S.E.S., la m�decine de ville et le secteur associatif afin de trouver des r�ponses aux probl�mes sp�cifiques des soins g�riatriques et g�rontologiques.
Vous avez raison de rappeler que le S.I.D.A. touche particuli�rement l'Ile-de-France et Paris, o� il est la premi�re cause de d�c�s des hommes de 25 � 44 ans.
En France comme � Paris, les autorit�s ont tant tard� � prendre les mesures qui s'imposaient pour lutter efficacement contre cette terrible �pid�mie. Vous avez raison de souligner le r�le moteur qu'ont jou� - et je rajouterai - que jouent encore le S.I.D.A. et les associations dans l'am�lioration du fonctionnement de l'h�pital au profit de l'ensemble des patients.
Le succ�s de la consultation, pour malentendants � la Piti�-Salp�tri�re, en partenariat avec l'association " AIDES ", int�ressant des personnes bien au-del� du seul S.I.D.A., est un bon exemple.
Le d�veloppement de l'hospitalisation � domicile en est un autre. La toxicomanie est un fl�au qui n�cessite une volont� politique et une action forte et courageuse.
Comme vous le soulignez, 50 % des toxicomanes trait�s par l'A.P. - H.P. en novembre 1995 �taient s�ro-positifs pour le V.I.H., 40 % pour l'h�patite B et 70 % pour l'h�patite C.
Dois-je rappeler qu'il a fallu attendre 1986 pour lib�rer la vente des seringues ? 1993 pour que se d�veloppent timidement les programmes de substitution ?
Le nombre de lits agr��s pour les cures de sevrage reste encore tr�s insuffisant malgr� leur augmentation de 34 en 1994, � 78 aujourd'hui.
Concernant les prisons, l'A.P. - H.P. apporte son concours � la prise en charge sanitaire des d�tenus parmi lesquels on retrouve beaucoup de toxicomanes et de malades du S.I.D.A.
Ce concours est n�anmoins fort modeste face aux besoins et � l'�tat sanitaire d�plorable dans les prisons.
Pour conclure, je regrette que nous n'ayons pas, dans votre rapport, l'�volution tant sur les derni�res ann�es, que dans le projet 2000, des budgets pour les �lections sp�cifiques de l'A.P. - H.P. d�velopp�s dans le chapitre 3. Car c'est par une traduction chiffr�e qu'on peut juger d'une volont� d'orientation politique.
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - Merci, Madame.
La parole est � Mme CAPELLE.
Mme Liliane CAPELLE. - Monsieur le Maire, mes chers coll�gues, la pr�sentation du rapport annuel de l'A.P. - H.P. 1996 intervient au moment o� le mouvement de gr�ve des internes des h�pitaux, mais aussi de l'ensemble du personnel hospitalier prouve la d�termination de tous � ne pas laisser les contraintes d'aust�rit� nuire � la qualit� de l'offre de soins. C'est dans ce contexte �conomique et politique que nous constatons que certaines donn�es de l'Observatoire de la sant� publique concernant l'Ile-de-France sont inqui�tantes.
Ainsi, la R�gion conna�t un taux de mortalit� infantile en progression. Les d�c�s pour cause de cancer du poumon et du sein sont en forte hausse � Paris, de m�me que les d�c�s pour cause de toxicomanie et de S.I.D.A., les deux n'�tant pas forc�ment li�s.
Je voudrais d'ailleurs d�noncer, car je n'interviendrai pas � nouveau � ce sujet lors du vote du budget du D�partement, la baisse de 66 % de la subvention accord�e aux associations de malades, m�me si pour cette �pid�mie on constate une r�gression en 1996 imputable � la diffusion des trith�rapies dont le nombre de b�n�ficiaires doit �tre �tendu. De plus, la R�gion, en particulier Paris, est sous-�quip�e en h�pitaux de long s�jour pour les personnes �g�es.
Concernant les soins de courte dur�e, la premi�re restructuration, entre 1988 et 1993, a d�j� supprim� 8 % des lits d'hospitalisation, alors que l'augmentation du nombre des entr�es atteignait 6 %. Cette �volution s'est poursuivie en 1996, o� le nombre d'admissions a augment� de 10,4 % pour l'hospitalisation de jour par rapport � 1995. Autant dire que les besoins, en augmentation continue, n�cessitent la mise en oeuvre des moyens suppl�mentaires.
Arguant de la n�cessit� de s'adapter aux nouvelles technologies hospitali�res, ces premi�res restructurations ont d�j� bien mis � mal de nombreux services par des diminutions dramatiques de personnel, quand ce n'est pas des suppressions de services entiers ou m�me d'h�pitaux.
Aujourd'hui, il faut savoir qu'en maternit� par exemple, les patientes sortent la plupart du temps un jour et demi ou deux jours apr�s avoir accouch�, faute de lits pour pouvoir les garder plus longtemps !
Mme Marie-Th�r�se HERMANGE, adjoint, rapporteur. - Ce n'est pas vrai !
Mme Liliane CAPELLE. - Si, c'est vrai ! Tous les jours, je vous donne des exemples !
La restructuration de l'ensemble des urgences de l'A.P., outre qu'elle est contestable dans son choix de regrouper ces services en quelques p�les et ainsi de supprimer nombre d'urgences de proximit� - bien s�r h�tivement qualifi�es de peu fiables - se fait �galement dans l'incoh�rence : certains services, tel celui de Rothschild r�duit � une plate-forme, sont supprim�s apr�s que des millions de francs ont �t� employ�s � les transformer en services de pointe.
La m�dicalisation des services par l'augmentation des recrutements des gardes senior a �t� entreprise, mais les recrutements sont encore peu nombreux : 20 recrutements de m�decins senior depuis 1990. Ces �volutions ne masquent pas les insuffisances en mati�re d'urgence de proximit� et les faibles coordinations entre les services d'urgence et la m�decine de ville. Je regrette qu'aucun calendrier ne pr�cise ces mises en r�seau, ainsi que la mise en place effective d'une �quipe psychiatrique dans l'ensemble des services d'accueil des urgences.
La suppression partielle de Broussais et des �tablissements La�nnec et Boucicaut, au profit d'une m�ga-structure qu'est l'h�pital Georges-Pompidou, est un non sens d'ailleurs reconnu par Dominique COUDREAU, directeur de l'A.R.H., sur le plan financier, mais j'ajoute sur le plan hospitalier et humain.
Ces h�pitaux � taille humaine, bien ins�r�s dans leur environnement g�ographique, pouvaient � la fois jouer leur r�le d'h�pitaux de proximit� et abriter des services internationaux reconnus. Je pense par exemple au service cardiologique � l'h�pital Broussais.
Paris souffre �galement d'un grand manque de lits de suite : 0,4 lit pour 1.000 habitants � Paris ; 1,4 lit dans la grande couronne. Et ce n'est pas les quelques cr�ations de lits de suite distribu�es au compte-gouttes pour les ann�es � venir, en particulier dans ce qui restera de l'h�pital Broussais, qui r�tabliront une situation tr�s d�ficitaire, � l'origine des d�placements des patients vers la lointaine banlieue. Ce sont les personnes �g�es, les enfants, les patients en psychiatrie les plus concern�s par ces d�placements, alors que ces personnes requi�rent la plus grande attention de leur environnement imm�diat.
L'A.P. - H.P. pr�tend r�pondre au d�fi de l'�volution des techniques m�dicales et au service des malades, dans un contexte de rigueur budg�taire impos�e par les tutelles et la mise en place des mesures pr�vues par les ordonnances du 24 avril 1996. Mais l'A.P. - H.P. est peut-�tre en sursis en 1997 par rapport � d'autres entit�s hospitali�res.
Au moment o� la situation �conomique se d�gradant, r�apparaissent des maladies que l'on croyait vaincues comme la tuberculose, o� se d�veloppe le saturnisme chez les jeunes enfants, il est inqui�tant de constater que l'A.P. - H.P. s'adapte aux conditions financi�res et aux techniques hospitali�res, mais pas aux nouveaux besoins de la population, y compris la partie la plus d�sh�rit�e de celle-ci.
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - Si vous voulez bien conclure...
Mme Liliane CAPELLE. - Je crois que le sujet est important !
La r�duction des budgets des h�pitaux g�n�raux - 0,8 % et 2,40 % des h�pitaux psychiatriques en r�gion parisienne va se traduire par des red�ploiements, en fait par un gel de postes. Or, ces mesures budg�taires ont �t� prises sans que soient r�ellement �valu�s l'activit� des h�pitaux et les besoins des populations. Les donn�es socio-sanitaires de la R�gion Ile-de-France montrent les insuffisances de notre syst�me de soins.
Ceci ne sera pas de nouveau sans cons�quence sur certains services de l'A.P. - H.P. et explique le malaise des personnels dans l'ensemble des h�pitaux.
L'�valuation de la qualit� des soins et de la s�curit� des malades telles que les pr�voient les ordonnances du 24 avril 1996, laissent entrevoir l'�mergence d'une sorte de " guide Michelin " des h�pitaux. Que deviendront les h�pitaux qui n'auront pas d'�toiles... et la population environnante ?
Ne r�gressons-nous pas vers une tendance o� le malade n'est plus un usager qui a automatiquement des droits, mais un client que l'on soignera avec des moyens diff�rents selon sa capacit� � payer ? Car quand l'h�pital public est ainsi attaqu�, c'est l'�galit� d'acc�s aux soins qui est remise en cause.
Avec les ordonnances 1996 aux objectifs contradictoires, l'A.P. - H.P. r�sistera-t-elle aux pressions de son environnement ? Il est urgent que notre syst�me de soins soit repens� non plus selon des structures productrices de soins, mais selon les activit�s m�dicales qui correspondent mieux � la demande et aux besoins r�els des malades.
Un dernier sujet d'interrogation : M. CORDIER vient de d�missionner vendredi 21 mars apr�s avoir assist� mercredi 19 mars au dernier conseil d'administration de l'A.P. Ce d�part annonce-t-il un changement de direction dans la politique hospitali�re de l'A.P. - H.P. ? Lequel ? Avez-vous des informations sur la nomination d'un nouveau Directeur g�n�ral ?
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes du Mouvement des citoyens, socialiste et communiste).
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - La parole est � M. DREYFUS.
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - Monsieur le Maire, vous �tes un peu notre tuteur puisque, aujourd'hui, c'est vous le Maire de Paris pour quelques instants. Est-ce que vous n'�tes pas surpris que, pour discuter d'un budget de 30 milliards, nous soyons si peu nombreux et que si peu de temps nous soit donn� ?
Vous n'�tes pas surpris, Monsieur le Maire, mes chers coll�gues, qu'alors que nous discutons tr�s tranquillement et avec s�r�nit�, j'en suis s�r, du budget de l'A.P., pr�s de 30 milliards, nous a dit Mme Marie-Th�r�se HERMANGE, nous ayons appris, le lendemain du Conseil d'administration du mercredi 19 mars, la d�mission du directeur g�n�ral ?
Je sais que son successeur sera d�sign� en conseil des ministres. Je sais que Mme Marie-Th�r�se HERMANGE n'y peut rien, et je la crois bien volontiers quand elle nous a dit qu'elle n'�tait pas inform�e lors de la s�ance du mercredi 19. Mais je me permettrai de vous dire, mes chers coll�gues, qu'il s'agit l� d'une sorte de cohabitation ; c'est comme lorsque, dans un couple, l'un des deux re�oit l'assignation au divorce alors que, justement, ils avaient pass� la soir�e ensemble !
(Rires sur les bancs des groupes socialiste,communiste et du Mouvement des citoyens).
Je crois pouvoir vous dire qu'il y a des d�fauts de communication, � l'�vidence, et qu'il est quand m�me regrettable, alors que ce sont les �lus qui doivent contr�ler l'A.P., alors que le Maire de Paris est pr�sident du Conseil d'administration, nous soyons les derniers inform�s. A l'�vidence, dans le couple Assistance publique - Mairie de Paris, il y a un couac, vous en conviendrez avec moi !
D'autre part, je voudrais vous dire car je suis oblig� d'�tre succinct, qu'il y a des intentions tr�s louables lorsqu'on lit le rapport de l'Assistance publique mais on s'aper�oit que lorsqu'on nous propose quelque chose - imbrication entre le m�dical et le social, qui d'entre nous serait en d�saccord avec une telle proposition - il n'y a aucune traduction dans la r�alit�.
Mais, passons au fait.
L'Assistance publique ce sont 4 missions fondamentales : les soins, la recherche, la formation et la pr�vention.
Aujourd'hui, si chacun d'entre nous veut sans passion �tre un peu objectif, on doit constater qu'il doit �tre quand m�me tr�s difficile � la nouvelle direction de l'Assistance publique, quel que soit le Directeur nomm� en Conseil des Ministres, de maintenir la qualit� des prestations dans ces quatre domaines lorsque vous constatez que les recettes, les produits de l'activit� hospitali�re vont �tre en diminution de 4 % grosso modo. Quand vous constatez que l'ensemble des recettes annexes va �tre en diminution de 14,70 %, vous voyez une diminution des recettes et vous devez constater par ailleurs que les charges de l'Assistance publique, et vous n'y pouvez rien mais c'est aussi l'une des cons�quences du contexte de l'environnement social, vont s'accro�tre tr�s sensiblement.
L'Assistance publique doit s'adapter � l'�volution des maux. Il y a le S.I.D.A., je ne reviendrai pas l�-dessus, quels que soient les efforts et les initiatives prises par l'Assistance publique, c'est un compl�ment de charge qu'elle doit supporter.
D'autre part, vous avez un d�veloppement de la pr�carit� et c'est l'Assistance publique qui va prendre en charge un certain nombre de centres, que ce soit " Arc en Ciel " ou " Baudelaire ", c'est un compl�ment de charge au regard d'une diminution des recettes.
En outre, l'Assistance publique doit s'adapter � l'�volution de la population concern�e par l'offre de soins et reconnaissons entre nous que dans le cadre des restructurations immobili�res envisag�es, personne n'y peut rien, la Mairie de Paris pas davantage que la Direction de l'Assistance publique, il n'y aura pas ces compl�ments de recettes envisag�s par suite des cessions d'actifs immobiliers qui sont envisag�es.
M. CH�RIOUX. - C'est le Gouvernement socialiste qui les a d�cid�s et vous le savez bien !
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - Je ne porterai pas tous les p�ch�s d'Isra�l ni, nous tous, pas tous les p�ch�s des Gouvernements socialistes depuis le Front populaire !
M. CH�RIOUX. - Il faut �tre coh�rent !
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - La coh�rence, c'est de vous dire, mes chers coll�gues, qu'il y a aujourd'hui d'autres obligations � la charge de l'Assistance publique et que nous ne voyons pas comment on pourra maintenir, comme l'a tr�s bien dit Mme CAPELLE pr�c�demment, la qualit� des soins qui sont aujourd'hui donn�s.
Alors, je sais que vous allez me dire que mon minutage est expir� mais je voudrais vous r�pondre qu'il me semble assez aberrant de demander au Maire de Paris de d�signer un certain nombre d'�lus pour si�ger au sein d'un Conseil qui a � appr�cier un budget de 30 milliards de francs, alors m�me que l'on nous minute ici un certain nombre d'instants tr�s brefs. Ce n'est pas possible.
Je voudrais vous dire, Monsieur le Maire, en conclusion, qu'il y a quand m�me un probl�me dans ce pays et le Conseil de Paris n'en est pas responsable, mais nous sommes le pays d'Europe o� il y a le plus fort taux de malades du S.I.D.A., de toxicomanes, de malades d'h�patite C ou d'alcooliques. Il est �vident que les soins de pr�vention sont ici essentiels. Il est non moins �vident que le budget de l'Assistance publique ne nous rapporte aucune initiative suffisante en la mati�re et je voudrais vous dire, Monsieur le Maire, qu'il ne s'agit pas encore de revendiquer pour les �lus de proximit� d'autres pouvoirs. Je crois que c'est pour tous les membres du Conseil qu'il s'agit ici de revendiquer un certain nombre de pouvoirs suffisants pour aider l'Assistance publique � subsister car, aujourd'hui, ce n'est quand m�me pas l'effet du hasard si, simultan�ment, nous avons une gr�ve quasi g�n�rale dans la moiti� des C.H.U. et h�pitaux de province, une diminution tr�s sensible des cr�dits de la sant� et enfin la d�mission d'un Directeur g�n�ral de l'Assistance publique d�sign� par le pr�c�dent Maire de Paris et en lequel il avait toute confiance.
Il n'est pas possible, sans extrapoler, que la situation actuelle se p�rennise, sans quoi il n'y aura plus d'Assistance publique. Etes-vous bien s�r que le Conseil de Paris n'en sera pas un peu responsable ? Merci.
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - La parole est � M. LHOSTIS.
M. Alain LHOSTIS. - Monsieur le Maire, dans son introduction � son rapport annuel 1996 d'activit� de l'A.P. - H.P., Mme HERMANGE, vice-pr�sident d�l�gu� du Conseil d'administration affirme qu'un " des �l�ments marquants de la situation � l'A.P. - H.P. est le fait que l'ensemble des �quipes m�dicales et soignantes de cet �tablissement ont int�gr� la contrainte budg�taire forte ".
Cette contrainte, ajoute-t-elle, " tous s'accorde � reconna�tre qu'elle est incontournable " et, pour faire bon poids, elle explique que le plan d'�conomies a �t� atteint gr�ce � l'effort de tous.
De nombreux personnels l'ont d�j� d�menti en participant � de multiples actions et depuis deux semaines le mouvement des internes, �tendu aux chefs de clinique, a un objectif : non au rationnement des soins, oui au droit de soigner en fonction des progr�s de la m�decine. Les manifestations de dimanche, et celle, nationale, qui rassemblera non seulement les internes et les chefs de clinique mais l'ensemble des forces sociales, annonc�e pour jeudi, s'inscrivent en faux face � vos affirmations.
Le deuxi�me �l�ment notable relev� par Mme HERMANGE est l'anticipation du Plan 2000 qui pr�voit la fermeture de plusieurs h�pitaux et de nombreux services.
Les personnels, les m�decins, des �lus pour les h�pitaux Broussais, Rothschild, Saint-Louis, Avicenne entre autres, ont d�j� massivement exig� une r��criture de la copie. Ils ont obtenu certains reculs mais dans ces �tablissements et plusieurs autres, les actions se poursuivent.
Le troisi�me �l�ment marquant serait, selon le rapporteur, la " contagion des petites structures essaim�es " - encore que s'agissant de Broussais par exemple, on se demande si l'on peut le classer dans cette cat�gorie - pour faire place aux �tablissements ayant, je cite, " des masses critiques " suffisantes en taille et en volume d'activit�, et d'ajouter que " le projet d'h�pital europ�en Georges-Pompidou r�pond � cette pr�occupation ".
" Cet h�pital devra �tre la vitrine de l'application concr�te et pragmatique de la r�forme hospitali�re voulue par le Gouvernement ", mais et l� le " mais " est de taille, le super Pr�fet sanitaire, M. COUDREAU, le Directeur de l'Agence r�gionale d'hospitalisation nomm� par le Premier Ministre, comme un vulgaire loubard, jette un pav� dans la vitrine. Il vient de d�clarer au journal " La Croix ", le 3 mars dernier, � propos de ce futur h�pital : " C'est une erreur strat�gique majeure, cet h�pital est beaucoup trop gros, il co�te tr�s cher � construire et l� o� il est situ�, on n'en avait pas besoin puisqu'il desservira un secteur sanitaire d�j� satur� en offres de soins ".
Je vous l'ai dit l'autre jour au Conseil d'administration, Madame le Pr�sident, c'est lui qui d�cide aujourd'hui. Vous �tes sous sa suj�tion. Il y a donc un gros hiatus et on se demande qui dit vrai et qui dirige la manoeuvre.
M. COUDREAU a maintenant en vertu des d�crets d�coulant des ordonnances d'avril 1996 et du plan " JUPP� ", les pleins pouvoirs ; alors, on peut craindre le pire, d'autant qu'� � peine plus d'un an de l'ouverture de l'h�pital europ�en Georges-Pompidou, le projet m�dical de l'�tablissement qui devait �tre adopt� par le Conseil d'administration de l'A.P. - H.P. le 19 mars dernier, a �t� retir� de l'ordre du jour � l'ouverture de la s�ance, apr�s avoir fait l'objet de deux textes modificatifs de derni�re minute, � la premi�re r�daction adress�e aux administrateurs.
Cela sent la f�brilit� et sans doute r�sulte de la difficult� � pr�senter un projet m�dical, dont l'�laboration ne parle pas prioritairement des avanc�es techniques et m�dicales et des besoins, mais d'enveloppes pr��tablies par des technocrates, � surtout ne pas d�passer.
Mais � part cela, Madame le rapporteur, tout va tr�s bien, tout va tr�s bien.
Pourtant, il faut que je vous dise, le Directeur g�n�ral de l'A.P. - H.P. vient de d�missionner, au lendemain de la r�union du C.A. de l'A.P. sans que cela n'ait �t� �voqu�, � aucun moment, au cours de cette r�union.
Certes, chacun est libre de changer de m�tier - l'ancien Directeur g�n�ral en a d�j� trouv� un - mais comment, pourtant, ne pas noter que ce d�part intervient dans cette situation que je brosse � grands traits ? Il traduit � sa fa�on le malaise qui traverse toute l'A.P. - H.P.
Cette formidable institution mondialement reconnue vit au rythme des amputations de moyens. On exige de rogner sur tout et, en d�pit de vos affirmations, Madame, on touche au personnel.
Dans chaque �tablissement, des dizaines d'emplois vont dispara�tre sous le voile pudique du mot " red�ploiement ". Evidemment, on a du mal � trouver les services o� vous allez red�ployer et qui b�n�ficient donc de ces red�ploiements et qui verraient ainsi leurs effectifs se renforcer.
Les �quipes de nuit, dans de nombreux �tablissements, n'en peuvent plus et se sont mises en lutte. D'ailleurs, Mme HERMANGE �crit dans son rapport, � propos des services de maladies infectieuses dans lesquels on soigne le S.I.D.A. : " L'A.P. - H.P. devra porter attention au ph�nom�ne, je cite, d'�puisement ressenti par les personnels soignants ".
Je vous sugg�re, Madame, de renforcer les effectifs. Ce sera une marque d'attention tr�s appr�ci�e des infirmi�res et des aides soignantes.
Dans sa lettre de cadrage 97-98, il ne pensait pas partir, � ce moment-l�, le Directeur de l'A.P., l'ancien Directeur g�n�ral...
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - Voulez-vous conclure ?
M. Alain LHOSTIS. - ... �crivait, au 30 janvier... Vous n'avez pas interrompu mon pr�d�cesseur, qui a parl� beaucoup plus longuement que moi... il �crivait : " Valoriser notre richesse humaine, c'est comprendre que la qualit� du soin suppose pour tous les domaines de notre activit� des femmes et des hommes, je cite toujours le Directeur g�n�ral, bien form�s, des conditions de travail sans cesse am�lior�es, au total la reconnaissance de chacun ".
La traduction de ces affirmations, c'est " un effort d'�conomie " de 300 millions, apr�s avoir op�r� en 1996 une saign�e du m�me montant.
Le service public est bien mis � mal et a de plus en plus de difficult� � r�pondre � l'attente des usagers. Si l'on prend l'exemple des urgences, nombre de Parisiens font la douloureuse exp�rience d'heures d'attente sans que le personnel qualifi� et d�vou� puisse s'occuper d'eux, pour qu'ensuite on les dirige sur des �tablissements priv�s.
L'h�pital Lariboisi�re, qui fut un temps un mod�le de S.A.U. �touffe sous l'accueil de plus de 50.000 patients, un chiffre plafond fix� par l'A.P. - H.P. alors que les urgences de Saint-Louis sont toujours menac�es, certes plus de fermeture totale, les personnels, les m�decins, la population des arrondissements concern�s s'�tant fortement mobilis�s.
On peut citer d'autres exemples de menaces sur le service public, comme celle pesant sur l'h�pital Broussais pour lequel vous vous refusez, Madame, � publier officiellement le rapport du professeur HUMBERT et � le soumettre au Conseil d'administration de l'A.P.
On peut �galement relever le refus de financer le p�le d'oncologie de l'h�pital Avicennes alors que ce projet est soutenu par une grande partie de la communaut� m�dicale et surtout par tous les grands sp�cialistes de la lutte contre le cancer ainsi que tous les �lus, quelle que soit leur opinion, du D�partement de la Seine-Saint-Denis.
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - Monsieur, il faut conclure.
M. Alain LHOSTIS. - La vice-pr�sidente d�l�gu�e de l'A.P. �crit dans son rapport qu'elle " sait pouvoir compter sur toutes les femmes et les hommes de l'A.P. - H.P. pour collaborer - je la cite - � cette magnifique entreprise ".
Ils entendent, en effet, participer � une magnifique aventure humaine, celle de toujours mieux soigner, mieux entourer, mieux pr�venir, mieux gu�rir et c'est pour cela qu'ils luttent contre votre entreprise de destruction de cet outil exceptionnel, ce lieu de soin, de pr�vention et de recherche magnifique qu'est encore l'A.P. - H.P., gr�ce � son personnel, gr�ce � ses m�decins.
(Applaudissements sur les bancs des groupes communiste, socialiste, et du Mouvement des citoyens).
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - Monsieur LHOSTIS, je voulais simplement vous dire que vous avez parl� une minute et demi de plus que votre pr�d�cesseur.
M. Henri MALBERG. - Qu'est-ce qu'une minute...
M. G�rard LEBAN, adjoint, pr�sident. - C'est cinq minutes par orateur et c'est pour tout le monde la m�me chose.
La parole est � M. LAFAY.
M. Philippe LAFAY. - Monsieur le Maire, mes chers coll�gues, Paris �tait la premi�re ville en France � s'�tre dot�e d'un v�ritable plan d'ensemble pour lutter contre le S.I.D.A.
Le Maire de Paris a, en effet, souhait� construire une politique d'ensemble afin d'aborder tous les probl�mes, qu'il s'agisse de l'information, du d�pistage, des soins, du suivi, de la recherche et tout ceci accompagn� d'une approche psychologique et sociale.
De ce plan d'ensemble, trois grands axes d'action ont pu �tre d�finis : la pr�vention, le d�pistage, la solidarit�.
Depuis maintenant de nombreuses ann�es, Paris a d�velopp� des campagnes d'information et de sensibilisation des Parisiens. Il fallait, par ces campagnes, combattre l'ignorance tout en s'opposant � toute forme d'exclusion.
Une mobilisation sans pr�c�dent a pu �tre mise en place avec notamment le service d'information t�l�phonique, les �quipes mobiles d'intervention et de pr�vention du S.I.D.A. et le service municipal de d�sinfection pour la collecte des seringues usag�es.
De m�me, les centres de d�pistage ont permis d�s leur origine de toucher l'ensemble de la population parisienne. Ces centres de d�pistage occupent un r�le primordial, non seulement pour �viter la transmission involontaire du virus mais �galement pour b�n�ficier le plus t�t possible des traitements m�dicaux qui freineront l'�volution de la maladie.
Enfin, troisi�me axe de la politique parisienne, la solidarit�.
Je rappellerai � ce sujet que Paris a souhait� favoriser au maximum les dispositifs de soutien au malade. Une des formes essentielles est constitu�e par le maintien � domicile, qui permet aux personnes atteintes par le S.I.D.A. de vivre dans leur environnement et d'�viter ce sentiment d'exclusion ou de marginalisation g�n�r� par l'hospitalisation.
La Municipalit� parisienne a donc voulu parfaire le plan de lutte contre le S.I.D.A. en permettant aux malades, quel que soit leur niveau de ressources, de rester dans les meilleures conditions possibles dans leur cadre de vie quotidien. C'est pourquoi une aide tr�s importante a pu �tre attribu�e aux nombreuses associations intervenant dans ce domaine.
Ainsi, une aide � la vie courante, en compl�ment des soins dispens�s par l'h�pital, permet la mise en place de l'aide m�nag�re pour les t�ches journali�res et le service de garde-malade pour assurer une pr�sence de nuit aupr�s du malade.
Tels sont, rapidement bross�s, les dispositifs mis en oeuvre ces derni�res ann�es par Paris pour lutter contre le S.I.D.A.
Cependant, l'heureuse progression des traitements, avec notamment la trith�rapie, modifie consid�rablement l'activit� du service d'hospitalisation � domicile de l'A.P. - H.P. dans le cadre de sa prise en charge. En effet, d�s septembre 1996, l'importante progression des admissions de malades du S.I.D.A. s'est effondr�e. A partir du mois de novembre 96, le nombre des admissions de malades en H.A.D. diminue de 50 % et cette �volution semble se confirmer pour les mois suivants. Ainsi, de novembre � mars, la diminution des admissions est de 45 %.
La baisse des journ�es, par contre, est beaucoup moins importante puisqu'elle n'est que de 17 % sur la m�me p�riode, ce qui confirme les constatations sur la forte d�gradation des malades admis en hospitalisation � domicile, qui requi�rent des soins plus complexes et plus longs que pr�c�demment.
L'alourdissement croissant de la pathologie S.I.D.A. en H.A.D. peut �tre attribu� � deux facteurs : la diminution consid�rable des malades autonomes ne n�cessitant pas un accompagnement sp�cifique et ne pr�sentant pas de probl�mes sociaux et la progression, comme je l'ai dit, de la trith�rapie qui permet l'allongement de la dur�e de vie des malades mais se traduit, lorsque la H.A.D. s'av�re n�cessaire, par une augmentation des pathologies associ�es et une aggravation de l'�tat de d�pendance.
Cette �volution r�cente a pour cons�quence un accroissement de la dur�e moyenne des visites des infirmi�res H.A.D., notamment des visites de nuit, une augmentation du nombre de visites par malade, des prescriptions m�dicales plus lourdes, antibiotiques et antir�troviraux, une demande en kin�sie plus forte, et un accroissement de la charge sociale concernant principalement le nombre d'heures de m�nage.
A ceci s'ajoute la n�cessit� de d�velopper l'observance des prescriptions trith�rapiques pour �viter que le malade qui ne suit pas les indications du praticien ne risque de cr�er des r�sistances au traitement lui-m�me. Le succ�s de la trith�rapie se constate en effet au prix d'une observance tr�s stricte de la prescription. M�me s'il est difficile d'�tablir une pr�vision coh�rente, compte tenu de l'�volution r�cente constat�e, il n'en reste pas moins que l'hospitalisation � domicile aspire � des moyens suppl�mentaires afin de satisfaire la demande de prise en charge des malades du S.I.D.A.
Ces moyens sont de deux ordres, tout d'abord en financement concernant les m�dicaments, les enl�vements des d�chets, les actes m�dicaux, les transports et les mat�riels m�dicaux et ensuite en moyens de personnel m�dical et non m�dical, notamment pour le service de nuit.
Il importe donc aujourd'hui, compte tenu de la diminution des admissions des malades en S.I.D.A. et dans le m�me temps de la prise en charge des cas tr�s lourds qui requi�rent des soins plus complexes et plus longs que l'Assistance publique et la Ville de Paris, tous deux associ�s, dans le m�me combat, adaptent leur aide � ces nouveaux d�veloppements. En effet, un effort tout particulier doit �tre port� pour concentrer l'outil financier vers des structures de soins et de maintien � domicile et de red�finir avec les associations les orientations de leur action qui avait pour certaines d'entre elles tendance � d�border parfois sur des pr�occupations plus m�diatiques qu'op�rationnelles.
Les orientations d�finies dans le rapport annuel de l'Assistance publique notamment concernant l'hospitalisation � domicile font appara�tre clairement une adaptation rapide � l'�volution de la demande avec l'arriv�e des antiproth�ases, et l'association de plusieurs mol�cules d'anti-r�troviraux dans le traitement de cette infection.
(M. le Maire de Paris reprend place au fauteuil de la pr�sidence).
Pour conclure, Monsieur le Maire, mes chers coll�gues, je reste persuad� que l'ensemble des actions de lutte contre le S.I.D.A., et m�me si dans ce domaine il faut rester prudent et � la mesure des exigences, offrent les moyens qui permettront de s'adapter aux nouvelles �volutions th�rapeutiques.
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libert�s ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci.
Monsieur le Professeur IZRAEL, vous avez la parole.
M. Victor IZRAEL. - Monsieur le Maire, mes chers coll�gues, je vais maintenant vous parler de l'h�pital, et vous en parler gravement.
Je m'associe en pr�ambule � Mme Marie-Th�r�se HERMANGE pour exprimer mon profond attachement � l'A.P. - H.P., qui est ma " maison " depuis toujours. Et c'est par fid�lit� et affection envers l'A.P. - H.P. que je me ferai ici l'avocat du diable.
L'h�pital est en proie � une profonde d�sesp�rance, et les �lus ne devraient jamais oublier que l'h�pital est � la fois un barom�tre, et une chambre d'amplification, des �tats d'�me de la Ville.
Vouloir r�duire le malaise hospitalier � des sursauts corporatistes ou � des r�flexes primaires de sauvegarde de l'emploi et des salaires, serait une grave erreur.
Les causes de la grogne hospitali�re sont � la fois conjoncturelles, structurelles, formelles. Mais je n'adopterai pas ce plan acad�mique. Permettez-moi de vous livrer quelques r�flexions spontan�ment jaillies chez un homme qui vit l'h�pital au quotidien.
I - Le malaise des personnels soignants hospitaliers, m�decins compris, se nourrit tout d'abord d'un profond sentiment d'injustice, et dans cette r�action visc�rale je diss�que 6 composantes.
1�) Premi�rement.
Ils ont le sentiment d'�tre les victimes expiatoires d'un ph�nom�ne de soci�t� non ma�tris�, quel que soit le pays ou le gouvernement en place.
D'un c�t� ils sont soumis, de la part des populations, � une obligation croissante de moyens, et aussi aujourd'hui de r�sultats, qui correspond � une mutation profonde de notre soci�t�, il faut bien en prendre conscience, et qui implique qu'on engage des d�penses croissantes.
D'un autre c�t� ils sont soumis, de la part des pouvoirs publics, qui ont besoin de r�aliser des �conomies co�te que co�te, � une restriction drastique des cr�dits donc des moyens.
2�) Deuxi�mement.
Ils ont le sentiment d'�tre les boucs �missaires d'un syst�me d'organisation sociale non ma�tris�, cette fois propre � notre pays, et qui ne date pas d'aujourd'hui.
Dans ce syst�me, on confond � loisir " d�penses de sant� " et " d�penses de soins ", et l'ensemble est financ� par des pr�l�vements obligatoires. Les " d�penses de sant� " recouvrent des d�penses � caract�re social, consid�r�es comme intouchables, et ce sont les " d�penses de soins " qui sont taillables et corv�ables � merci.
Que dirait un observateur, venu d'une plan�te lointaine, de tous les paradoxes de ce syst�me ?
C'est quand l'imp�t rentre mal, donc que le pays va mal, que les gens ont le moins de moyens de se faire soigner, alors que c'est le moment o� ils en ont le plus besoin.
C'est le syst�me de soins qui permet aux gens de vivre plus vieux, mais pour nourrir les vieux on ran�onne le syst�me de soins, c'est-�-dire celui-l� m�me qui permet d'augmenter l'esp�rance de vie.
Et si d'aventure notre Martien �tait hospitalis� � l'A.P. - H.P., apr�s un accident de soucoupe volante, que penserait-il en constatant que, la nuit, il n'y a bien souvent qu'une seule infirmi�re pour tout un �tage de soins intensifs ? La nuit o� surgissent les angoisses et les paniques, et que l'on sonne longuement, et que personne ne r�pond...
Et quel serait son �tonnement d'apprendre que, dans le m�me temps, notre organisation sociale est si complexe, que la S�curit� sociale � elle seule doit recourir en permanence � 180.000 emplois salari�s pour la g�rer ? Car il y a en France 180.000 fonctionnaires de la S�curit� sociale pour 120.000 m�decins en exercice, soit 1,5 fonctionnaire de la S�curit� sociale pour un m�decin en exercice. Et encore, les 120.000 m�decins inscrits au Conseil de l'Ordre et donc consid�r�s comme �tant en exercice ne sont-ils pas tous des prescripteurs, loin s'en faut.
Et notre h�te de se demander pourquoi ces fonctionnaires de la S�curit� sociale ne participeraient pas � l'effort de solidarit� nationale de ma�trise des d�penses de sant� ? Et notre visiteur de se dire, avec son bon sens martien, que, en simplifiant la gestion, ces dr�les de terriens pourraient d�gager des �conomies ; avec ces �conomies all�ger les charges des P.M.E. et des P.M.I., et leur permettre ainsi de cr�er des emplois � valeur ajout�e ; et avec la valeur ajout�e ainsi produire, cr�er des emplois suppl�mentaires, tout en contribuant � financer sereinement le syst�me des soins ?
Mais ce n'est l�, je le conc�de, qu'un raisonnement de Martien.
3�) Troisi�mement, je reviens sur le terrain.
Les personnels soignants hospitaliers sont amers, non parce qu'ils assument avec abn�gation un travail dur et �prouvant, au contact permanent de la souffrance et de la mort : c'est leur vocation ; mais parce que, en guise de reconnaissance, tout ce qu'ils �copent en retour de la part de la soci�t� pour laquelle ils se d�vouent, ce sont des mesures qui vont encore aggraver les conditions si p�nibles dans lesquelles ils travaillent.
4�) Quatri�mement.
Ils sont d�sabus�s car non seulement leurs conditions de travail vont se d�grader, mais encore leur charge de travail va augmenter, alors m�me qu'on r�duit les effectifs.
Les technocrates n'ont sans doute pas pr�vu tous les effets pervers d'une ma�trise comptable, et en particulier l'�mergence de " syst�mes D ". Il est �vident que, pour rester dans son enveloppe budg�taire, chacun va essayer de diriger sur le voisin tout ce qui revient cher.
C'est ainsi que, de plus en plus, l'A.P. - H.P. re�oit les " loup�s ", les " moutons � 5 pattes ", les cas " lourds " qui n�cessitent des traitements longs et co�teux, qu'on ne souhaite pas prendre en charge ou continuer � prendre en charge ailleurs.
Mais n'est-ce pas la mission de l'h�pital public d'accueillir tous ceux qui se confient � lui, sans discrimination ni r�serve ?
Le processus est d�j� bien engag�. La preuve en est que la D.M.S. (dur�e moyenne de s�jour) � l'A.P. - H.P., qui tendait r�guli�rement � d�cro�tre ces derni�res ann�es, s'est stabilis�e � 7,9 jours en 1996, et pour les services lourds s'allonge � nouveau.
5�) Cinqui�mement.
Les personnels soignants hospitaliers sont choqu�s dans leur �thique, car ils sont aux premi�res loges pour savoir que le rationnement des budgets, appliqu� � l'h�pital, je dis bien appliqu� � l'h�pital, conduira in�luctablement � une forme de rationnement des soins.
Quand un service hautement sp�cialis� de canc�rologie se voit signifier que son budget " m�dicaments " va �tre gel� voire diminu�, alors que toutes les �tudes ont montr� qu'il devrait augmenter de 15 % par an pour int�grer les m�dicaments nouveaux, il n'y a qu'une seule alternative :
- ou bien on diminue le nombre de malades qu'on accepte de soigner : et les patients refus�s seront pris en charge par des structures moins sp�cialis�es, avec une s�curit� moindre et un risque accru de morbidit� et de mortalit�, et probablement d'ailleurs des surco�ts ! ;
- ou bien on diminue le quota de m�dicaments par malade : et la seule marge de manoeuvre est de restreindre les m�dicaments dits de " confort ", qui, en canc�rologie, sont repr�sent�s par les " anti-�m�tiques ", m�dicaments qui emp�chent de vomir, et " les facteurs de croissance ", qui apr�s une chimioth�rapie emp�chent que les globules blancs ne tombent trop bas et �vitent ainsi les septic�mies.
Tous ces m�dicaments, les anti-�m�tiques r�cents - les plus puissants mais aussi les plus co�teux - et les facteurs de croissance - tous r�cents et tous co�teux - vont ainsi �tre r�serv�s � certains patients, soumis � des chimioth�rapies particuli�rement agressives, et s�lectionn�s selon des r�gles dites de " bonne pratique ".
Mais, quelle que soit la qualit� du prescripteur, il y aura toujours un nombre de patients qui p�tiront de ne pas avoir �t� s�lectionn�s, de ne pas avoir b�n�fici� d'une couverture plus large.
6�) Sixi�mement.
Enfin, et je parle maintenant plus sp�cifiquement des m�decins hospitaliers, ils sont amers, car c'est � eux que va �choir, en bout de cha�ne, la responsabilit� de la d�cision finale, dans des situations parfois d�chirantes.
Un coll�gue sp�cialiste de neuro-radiologie interventionnelle m'a rapport� le cas suivant, qui s'est pass� il y a une quinzaine de jours : un homme de 62 ans est admis en urgence avec une h�morragie c�r�brale, par rupture dans le cerveau d'un an�vrisme, c'est-�-dire d'une malformation d'une art�re. Dans cette situation tr�s grave, la seule possibilit� th�rapeutique est de monter une sonde par l'int�rieur, en empruntant le trajet des art�res, pour aller colmater la br�che qui saigne en lib�rant � son niveau une sorte de bouchon plastique visqueux. Sinon, c'est la mort in�luctable.
Il y a encore peu de temps, on aurait raisonn� ainsi : il n'a que 62 ans, m�me s'il en para�t plus, si on tente le coup, on lui donne tout de m�me 25 % de chances de s'en sortir, contre rien ; c'est une intervention co�teuse, mais la vie n'a pas de prix ; on y va.
Aujourd'hui, le raisonnement qui a �t� tenu a �t� le suivant : il a tout de m�me 62 ans, et un �ge physiologique sup�rieur ; il n'a que 25 % de chances de s'en sortir, et peut-�tre avec des s�quelles ? Si on y va, on va grever notre budget annuel, qui est d�j� s�rieusement entam� alors que nous ne sommes qu'en mars ; et quand le m�me cas se pr�sentera � nous en novembre, chez un jeune homme de 20 ans cette fois, nous n'aurons plus de moyen de traiter.
Le geste potentiellement salvateur n'a pas �t� tent�.
Vous �tes choqu�s ? Et moi donc !Mais il ne faut pas se faire d'illusions, il faut �tre conscient que ce type de choix va nous �tre impos� de plus en plus. Dans un autre pays europ�en, il a �t� officiellement d�clar� qu'au-del� d'un certain �ge, l'acc�s � une unit� de soins intensifs �tait interdit.
Il est possible qu'il n'y ait pas d'autre voie, que la soci�t� prise � la gorge soit accul�e � ce type de comportement. Mais, au moins, qu'on laisse au vestiaire les oeill�res et l'hypocrisie : que la soci�t� d�termine ses choix en toute connaissance de cause ; qu'elle les assume avec lucidit� ; et qu'elle les fasse conna�tre avec courage.
II - Est-ce � dire que les personnels hospitaliers sont oppos�s � une r�forme de l'h�pital ?
Absolument pas, au contraire.
Ils sont conscients de la n�cessit� de le r�organiser, de le moderniser, de le rendre plus performant � moins co�t.
Ils s'organisent d'ailleurs spontan�ment en comit�s de r�flexion, et font corps avec les personnels administratifs, qui sont dans la m�me gal�re, et qui s'av�rent remarquablement d�vou�s et disponibles pour la recherche commune des meilleures solutions.
Mais ils savent que les mesures purement comptables n'aboutiront � rien, en tout cas pas pour ce qui est de l'h�pital.
Dans un premier temps, elles permettront sans doute de racler les fonds de tiroir. Mais les �conomies r�alis�es ne seront ni cons�quentes, ni durables, tant que l'on ne se sera pas attaqu� au fond du probl�me, qui tient � la structure m�me de notre syst�me hospitalier.
A cet �gard, les vices de l'A.P. - H.P. sont les suivants, mais je ne puis aujourd'hui, faute de temps, que les �num�rer et les survoler.
1�) Une colossale lourdeur administrative qui ralentit tout, rigidifie tout, qui fait dispara�tre la notion m�me de rendement et de performance.
2�) Une centralisation administrative excessive.
3�) L'absence d'�valuation.
4�) L'absence de politique r�elle de red�ploiement.
5�) L'absence de prise en consid�ration de la dimension hospitalo-universitaire de l'A.P. - H.P.
6�) L'absence de la prise en compte de la sp�cificit� des effectifs m�dicaux.
Je m'arr�te au passage sur ce point, parce qu'il est rarement soulev�, mais pourtant capital. La double appartenance, hospitali�re et universitaire, cr�e des goulots d'�tranglement qui interdisent pratiquement toute titularisation � la plupart de nos m�decins.
Les meilleurs restent cependant, avec un simple statut de vacataire. Or, c'est � eux que l'on s'attaque aujourd'hui en premi�re ligne pour r�aliser les �conomies faciles, alors qu'ils constituent les forces vives du corps m�dical hospitalier.
7�) L'absence de r�elle ouverture de l'h�pital sur la ville.
8�) Enfin, l'absence d'une vraie politique d'ensemble de l'A.P. - H.P., coordonn�e et pr�visionnelle, � court, moyen et long termes.
III - Notre martien, sur la voie du retour, a plong� du firmament un dernier regard de synth�se sur nous.
Et il a r�alis� que tous nos d�boires avaient peut-�tre un d�nominateur commun : c'est que nos responsables quels qu'ils soient n'ont jamais connu qu'un seul langage, celui de la r�glementation administrative, et n'en imaginent pas d'autre. Ils sont tomb�s dedans quand ils �taient petits. Ils savent �tre restrictifs, coercitifs, mais rarement incitatifs. Quand se pr�sente un probl�me, on cr�e une nouvelle commission ou une nouvelle agence, et on met en place une nouvelle r�glementation, et de nouveaux contr�leurs.
Un �tablissement de l'A.P. - H.P. sera aujourd'hui g�r� par un directeur et ses sous-directeurs ; un directeur g�n�ral et un secr�taire g�n�ral, entour�s des 1.200 fonctionnaires du si�ge, eux-m�mes sous la d�pendance des deux directions (Direction de la Sant� et Direction des H�pitaux) du Minist�re de tutelle ; le pr�sident du Conseil d'administration ; le directeur de l'Agence r�gionale, dot� de pouvoirs pharaoniques, encore que l'A.P. - H.P. sorte plus ou moins de sa sph�re d'influence, laquelle sph�re d'influence empi�te sur celle de la D.R.A.S.S., qui continuera cependant � g�rer partiellement l'h�pital, tandis que les C.R.O.S. vont continuer � �tablir les S.R.O.S. (Sch�mas r�gionaux d'organisation sanitaire) ; pendant ce temps, les Caisses d'assurance maladie tiendront �troitement les cordons de la bourse ; et, pour couronner la pi�ce mont�e, la toute nouvelle Agence nationale pour l'�valuation et l'accr�ditation des �tablissements de sant� (A.N.A.E.S.) s'appr�te � �valuer, � distance, l'ensemble des �tablissements fran�ais, et leur appliquer la proc�dure d'accr�ditation au rythme de 800 �tablissements par an sur cinq ans, ce qui, quand on conna�t la complexit� d'un �tablissement hospitalier, laisse totalement r�veur...
Le temps est-il loin o�, par dessus une seule infirmi�re qui d�coupe une compresse, seront doctement pench�s douze gestionnaires qui lui indiqueront chacun dans quel sens il faut couper la compresse pour r�aliser des �conomies ?
Et notre Martien nous aurait na�vement demand� : est-ce cela que vous appelez le surr�alisme ?
Entre temps, il a repris pied sur sa plan�te. Il s'est souvenu que malgr� tout il avait �t� bien soign� � l'A.P. - H.P., que somme toute il portait de l'affection � ces Fran�ais un peu fous, et il nous a adress� un message de conseils et d'amiti�.
Ce message, je viens de le recevoir, et je le d�crypte pour vous :
" 1�) Simplifier ;
2�) Clarifier ;
3�) Red�ployer �quitablement ;
4�) Evaluer ;
5�) D�concentrer responsabilit�, gestion quotidienne, et garder pouvoir fort pour coordination et strat�gie ;
6�) Descendre terrain pour concerter, et trouver id�es ;
7�) Retrousser manches... "
Je vous remercie.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Paris-Libert�s " et " Rassemblement pour Paris ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Merci, Monsieur le Professeur.
M. ASSOUAD a la parole.
M. Lionel ASSOUAD, maire du 14e arrondissement. - Monsieur le Maire, je ne vais pas suivre mon ami, le Professeur IZRAEL, au long de tous les chemins sur lesquels il nous a emmen�s, au moins aura-t-il �lev� le d�bat. Et c'est une diff�rence, je dois le dire, avec ce que nous avons entendu tout � l'heure.
Mon coll�gue, M. Tony DREYFUS, qui, avec son talent habituel, a jou� sur le mot " couple " pour le travail en commun qu'avaient � exercer Mme Marie-Th�r�se HERMANGE, adjoint au Maire de Paris, et M. Alain CORDIER, directeur g�n�ral de l'A.P.
Je voulais dire � M. Tony DREYFUS qu'il s'est tromp� totalement. Car c'�tait un couple m�di�val, au sens o� la femme n'avait pas accept� le mari. Il lui avait �t� impos�...
(Rires sur les bancs de l'Assembl�e).
... et vous devriez savoir que ce n'est pas le Maire de Paris qui nomme le directeur g�n�ral de l'Assistance publique, mais le Gouvernement en Conseil des ministres, et que M. Alain CORDIER, ce n'est pas une honte, a �t� nomm� en Conseil des ministres en f�vrier 1993.
M. Tony DREYFUS, maire du 10e arrondissement. - C'est ce que j'ai dit.
M. Lionel ASSOUAD, maire du 14e arrondissement. - Je dis bien, en f�vrier 1993. Donc, cette histoire d'amour, etc., vous ne l'avez peut-�tre pas tr�s bien saisie !
Pour ma part, j'ai toujours dit � Jacques CHIRAC, l'ancien Maire de Paris, et j'ai dit � Jean TIB�RI, notre actuel Maire de Paris, qu'il y avait un risque pour le Maire de Paris � �tre pr�sident d'une �norme entreprise m�dicale sur laquelle il n'a pas d'autorit� r�elle, puisque le directeur g�n�ral, je le r�p�te, est nomm� en Conseil des ministres. Il re�oit ses ordres du Ministre de la Sant�.
Cela dit, je dois constater que le Maire de Paris et Mme Marie-Th�r�se HERMANGE - c'est un autre couple... -, sans pouvoir r�el, ont au moins une telle volont� d'am�liorer les choses qu'ils ont pu changer des �v�nements qui �taient a priori d�sagr�ables, et je pense au 14e arrondissement o� l'on nous a appris un jour que l'h�pital Broussais devait dispara�tre.
C'�tait une d�cision dont nous n'avions pas �t� avertis, qui avait �t� prise en 1991 et 1992 - dates qui, elles aussi, ont un sens dans l'histoire de notre pays et de Paris -. Et voil� que nous avons appris en 1995 seulement que l'h�pital Broussais devait dispara�tre.
Personne ne conteste � l'Assistance publique le droit d'avoir une strat�gie r�fl�chissant � 2020, c'est �vident. Mais on peut contester des d�cisions quasi-r�galiennes qui ignorent totalement que les �tablissements de l'Assistance publique sont inscrits sur la terre de Paris, dans des quartiers de Paris, avec des gens qui vivent autour, et nous avons �t� scandalis�s ! D'ailleurs, le 14e arrondissement, toutes tendances confondues, a vot� un voeu demandant qu'on r��tudie l'affaire de l'h�pital Broussais. Dans ce voeu, nous �tions ensemble. Je crois un peu que les socialistes ont vot� pour se d�douaner, puisque tout avait �t� d�cid� en 1991-1992... Quant aux communistes, ils n'ont cess� de vouloir nous faire croire qu'on allait supprimer des emplois, alors qu'il �tait clair qu'on n'en supprimerait pas.
Peu importe. Gr�ce � Marie-Th�r�se HERMANGE, qui a obtenu du directeur g�n�ral qu'il nomme le Professeur IMBERT, qui a remarquablement travaill� � une recherche sur Broussais - parce que nous n'acceptions pas que Broussais disparaisse et soit ray� comme cela de la carte - nous avons eu une r�union il y a quelques jours o� nous avons pu apprendre que, sous r�serve d'�tudes n�cessaires encore, Broussais resterait pour partie - et je dirai pour partie utile, et c'est cela qui est important - un lieu m�dical, avec maintien des pavillons Leriche et des Mariniers, avec l'arriv�e probable de Sainte-Marie, avec l'accueil de ce qu'on peut appeler le traitement des pathologies contemporaines urbaines, avec Nova-Dona contre la toxicomanie, un service d'oncologie, de r��ducation cardiaque et vasculaire, et j'en passe.
Ce que je voulais dire, c'est que cela prouve que les �lus peuvent avoir et doivent avoir raison normalement contre une administration qui d�cide en ignorant totalement la r�alit� de la terre sur laquelle elle est implant�e.
Pour ma part, je me r�jouis qu'� force d'avoir r�sist� pendant un an et demi, nous arrivions � trois r�sultats : conserver des activit�s m�dicales dans les b�timents qui m�ritaient d'�tre maintenus � Broussais, favoriser une alliance entre l'A.P. et l'hospitalisation priv�e, � travers l'installation d'un ensemble qui s'appelle Sainte-Marie, s'appuyant logistiquement par Saint-Joseph, et enfin � lib�rer des terrains o� il y aura des constructions qui feront venir un certain nombre de personnes qui vont vivifier ce quartier qui s'an�miait.
Donc, en d�finitive, avec des acteurs jouant chacun leur partition et leur r�le, nous arrivons maintenant � une solution qui est heureuse, et j'en remercie Marie-Th�r�se HERMANGE et encore une fois le Maire de Paris, Jean TIB�RI.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libert�s ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Tr�s bien. Merci.
M. BLET a la parole, et tout de suite apr�s M. le Professeur CABROL.
M. Jean-Fran�ois BLET. - Monsieur le Maire, la lutte contre toutes les formes d'exclusion est l'un des sept grands engagements pris par l'Assistance publique dans son " Projet 2000 ".
Le devoir pour l'h�pital de soigner toutes les personnes avec des soins d'�gale qualit�, quelles que soient leurs ressources et leur situation sociale, est heureusement rappel�.
Mais qu'en est-il dans les faits ?
Un certain nombre de dysfonctionnements nous paraissent inacceptables en mati�re de soins, nous vous les soumettons bri�vement.
En effet, la r�alit� dans certains h�pitaux de l'Assistance publique est parfois toute autre d�s lors qu'on est S.D.F., toxicomane ou �tranger.
Les trois situations que je vais porter � votre connaissance ont �t� relev�es r�cemment dans un m�me h�pital.
Premier exemple : une jeune femme sans domicile fixe, toxicomane, est adress�e pour hospitalisation aux urgences de l'h�pital Lariboisi�re par le m�decin du centre m�dical d'une O.N.G. en raison d'un grave ulc�re �tendu et infect� de la jambe et d'une an�mie profonde (6 grammes d'h�moglobine alors que la normale est au-dessus de 12). L'hospitalisation est refus�e. Il faudra la protestation du m�decin de l'O.N.G. pour que la patiente soit adress�e en psychiatrie, d'o� le m�decin hospitalier la transf�rera vingt-quatre heures plus tard dans un service de m�decine qui la gardera six semaines.
Deuxi�me exemple, tout aussi aberrant : une autre jeune femme, �galement S.D.F. et toxicomane, est adress�e �galement pour hospitalisation aux urgences de Lariboisi�re pour une salpingite. Refus d'hospitalisation. Pr�cisons qu'une salpingite est une infection des trompes n�cessitant des perfusions d'antibiotiques et comportant un risque important de st�rilit� en l'absence de traitement rapide et adapt�. Finalement, la patiente sera admise, mais dans un autre h�pital...
(Mouvements divers sur les bancs de l'Assembl�e).
Je vois que ces cas dramatiques passionnent la repr�sentation parisienne ! Cela se passe dans des h�pitaux de Paris, dont nous avons la responsabilit� !
Un homme de 40 ans, S.D.F. et toxicomane, est adress� pour hospitalisation aux urgences de l'h�pital Lariboisi�re avec un abc�s n�cros� du bras et une fi�vre � 40 degr�s faisant suspecter une septic�mie. Refus d'hospitalisation et renvoi sur l'assistante sociale pour d�livrance du traitement le lendemain ! Intervention du m�decin du centre l'ayant adress� pour protester contre ce refus d'hospitalisation et l'administration du traitement par une assistante sociale. R�ponse de l'h�pital : " Pour ces patients-l�, c'est comme �a ! "
Le m�decin du centre demande alors un courrier de motivation du refus d'hospitalisation qui, bien �videmment, ne sera jamais d�livr�, le service d'urgences d�clarant alors au patient : " Puisque nous avons eu des pressions, nous allons vous garder ". La seule coh�rence d'une telle attitude, c'est de tout faire pour �viter d'hospitaliser " ces patients-l� " !
Ces refus scandaleux d'hospitalisation survenus dans un m�me h�pital montrent la r�ticence de l'Assistance publique � appliquer r�ellement le principe du soin �gal pour tous.
Que dire ensuite des consignes donn�es au personnel des h�pitaux de ne pas utiliser les services de traduction d'inter service migrants avec lequel l'Assistance publique a th�oriquement un contrat ? Ce service met en effet � la disposition de l'Assistance publique des traducteurs par t�l�phone pour permettre les consultations m�dicales ou sociales avec les personnes ne parlent pas ou mal le fran�ais. L'utilisation de traducteurs co�terait trop cher.
C'est ainsi qu'on en vient � pratique des examens gyn�cologiques sans paroles, des consultations muettes, des r�v�lations de s�ropositivit� au conjoint parlant fran�ais et au m�pris du secret m�dical . L'Assistance publique ambitionne-t-elle de devenir un p�le d'excellence en m�decine v�t�rinaire ?
L'Assistance publique a multipli� depuis quelques ann�es la cr�ation d'espaces pr�carit�. L� encore, la volont� affich�e de prendre en compte les situations de pr�carit� doit �tre salu�e.
Mais comment peut-on justifier la mise en place au sein de l'h�pital de lieux sp�cifiques pour les exclus ? Au nom de quelle n�cessit� doit-on les cantonner en un lieu pr�cis de l'h�pital ? Pourquoi les d�munis n'iraient-ils pas comme tout le monde consulter directement dans le service dont ils ont besoin ?
Il faut que cesse cette logique d'apartheid du soin contraire au principe d'�galit� des patients, il faut stopper la d�rive qui nous m�ne � cr�er une nouvelle sp�cialit� : la pauvrologie.
C'est possible et cela se pratique couramment � l'h�pital Bichat o� seul un signalement informatique caract�rise ces personnes afin que l'assistance sociale affect�e � la cellule " d�munis " puisse les rep�rer et travailler � l'ouverture de leurs droits sociaux. Pour le reste, ces patients sont orient�s comme tout le monde dans les services hospitaliers. Cet exemple, unique, � notre connaissance, doit �tre encourag� et d�velopp�.
Rappelons que r�glementairement toute personne pr�sente sur le territoire national depuis plus de trois mois a droit � l'aide m�dicale hospitali�re. C'est donc plus de 90 % et non les 60 % atteints par l'Assistance publique, des personnes sans droits sociaux qui peuvent les recouvrir gr�ce � un accompagnement social adapt�.
Nous sugg�rons, � ce sujet, pour lutter contre la complexit� des d�marches soulign�es par votre rapport, l'ouverture dans les h�pitaux de l'Assistance publique d'antennes de la Caisse primaire d'assurance maladie et du Centre communal d'action sociale.
Les patients, aid�s par les assistantes sociales, recouvreraient plus facilement leurs droits et n'y renonceraient pas du fait de la multiplicit� des d�marches et des lieux d'�tablissement, n�cessaires � l'obtention des diff�rents documents exig�s.
Sur la toxicomanie, la cr�ation des E.C.I.M.U.D. (�quipes de coordination et d'intervention aupr�s des malades usagers de drogue) a am�lior� l'accueil et la prise en charge des patients toxicomanes. Les E.C.I.M.U.D. ont montr� leur capacit� � diffuser dans l'h�pital une culture de la prise en charge des toxicomanes.
Il faut cr�er une E.C.I.M.U.D. dans chaque h�pital de l'Assistance publique, ce qui n'est pas malheureusement le cas actuellement.
Autre probl�me : les populations d�favoris�es pr�sentent souvent un �tat dentaire catastrophique qui constitue en outre un obstacle r�el � leur r�insertion sociale.
Les actions de l'Assistance publique, en ce domaine, sont dramatiquement insuffisantes. La sant� dentaire est oubli�e par l'Assistance publique. De plus, dans les rares centres existants (Garanci�re D�lib�ros), aucune travail d'acc�s aux droits sociaux n'est r�alis� ce qui rend encore plus al�atoire la r�alisation des soins. L'Assistance publique doit imp�rativement mettre en place un programme en faveur de la sant� dentaire des personnes d�munies.
Enfin la priorit� affich�e de d�veloppement des alternatives � l'hospitalisation ne se traduit gu�re dans les faits : en 4 ans, de 1992 � 1996, les hospitalisations � domicile n'ont progress� que de 4 % alors que sur la m�me p�riode, le total des admissions progressait de 8 %.
Pourtant les demandes des personnes �g�es, des malades du S.I.D.A. et de nombreux autres devraient l'emporter sur les freins corporatistes et conservateurs mis au d�veloppement de l'hospitalisation � domicile.
Telles sont les lacunes les plus criantes auxquelles il faudrait enfin rem�dier dans les mois qui viennent. Nous souhaitons que les moyens financiers n�cessaires � la r�alisation de ces diff�rents objectifs soient enfin allou�s � l'Assistance publique et nous esp�rons que Mme HERMANGE aura � coeur de r�gler ces diff�rents dossiers.
Je vous remercie, Monsieur le Maire, de votre attention.
M. LE MAIRE DE PARIS. - Monsieur BLET, croyez bien que c'est une tr�s mauvaise m�thode pour notre Assembl�e. On peut dire ce qu'on pense dans un minimum de temps.
Monsieur BLET, pas de d�magogie, vous avez le temps de parler, de dire votre sentiment. Vous pourriez aussi parler pendant 10 heures... il y a de quoi ! Votre argument ne tient pas la route.
Monsieur CABROL, vous avez la parole.
M. Christian CABROL, adjoint. - Merci, Monsieur le Maire.
Je voudrais parler sereinement et sans passion pour dire que je ne suis pas d'accord avec ce que vient de dire mon coll�gue IZRAEL.
J'ai 50 ans d'exp�rience dans l'A.P. J'y suis rentr� en 1944, derri�re les chars de Leclerc dans une A.P. qui avait souffert �norm�ment. J'ai connu toute l'�volution de cette magnifique machine � soigner. Je dois dire que les conditions �taient terribles, tr�s difficiles et on a toujours eu l'appui inconditionnel de l'administration.
Oh, ce n'�tait pas facile. Nous avons v�cu des p�riodes extr�mement difficiles et je dois dire que gr�ce au d�vouement de tous, mais aussi de l'administration, de ses directeurs, nous avons toujours pu faire face.
Je dois dire aussi qu'apr�s ces ann�es extr�mement difficiles, l'A.P. a fait un effort consid�rable pour moderniser ces h�pitaux, pour transformer ces salles de 40 lits en chambres particuli�res et cela continue.
J'ai pu cr�er tout seul, � la Piti�-Salp�tri�re, un service de chirurgie cardiaque o� il n'y avait rien.
Est-ce que vous croyez que si l'A.P. ne m'avait pas aid�, j'y serai arriv� tout seul ? Par contre quand j'ai voulu faire le projet de l'institut du coeur, centre cardiologique de la Piti�-Salp�tri�re, c'est Jacques CHIRAC, Premier Ministre, lors de la premi�re cohabitation qui m'a permis de le faire, et pendant 8 ans, le Gouvernement socialiste a bloqu� ce projet totalement, alors qu'il �tait logique et qu'il �tait mont� dans l'int�r�t des Parisiens.
Vous en portez l'�norme responsabilit�, Messieurs les socialistes !
Alors maintenant lorsque j'entends tout ce que vous pouvez raconter, je suis �coeur�. Je voudrais vous dire que ce n'est pas comme cela qu'on soignera les malades. On ne les soignera pas en descendant dans la rue. Moi j'y ai pass� des jours et des nuits � l'h�pital. Il y a du travail dans les h�pitaux. Ce n'est donc pas le moment d'aller se promener !
La population nous voit peut-�tre, � tort, comme des Saint-Vincent-de-Paul. On doit l'�tre. On ne choisit pas de faire ce m�tier pour �tre nanti et avoir de l'argent. On ne choisit pas ce m�tier pour faire fortune. On choisit ce m�tier pour travailler jour et nuit, car c'est cela qu'il faut faire !
A ce moment-l�, on b�n�ficie de la consid�ration des autres.
Si vous croyez que les m�decins b�n�ficieront de la consid�ration de la population, s'ils continuent � agir comme cela, je ne suis pas d'accord. On doit d'abord imposer le respect par son attitude et son exemple, avant d'aller r�clamer quoi que ce soit dans la rue !
Merci, Messieurs.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libert�s ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Je vous remercie, Monsieur le Professeur.
Mme HERMANGE a la parole.
Mme Marie-Th�r�se HERMANGE, adjoint, rapporteur. - Monsieur le Maire, je voudrais remercier Philippe LAFAY de son intervention et je voudrais remercier vivement Christian CABROL des propos qu'il vient de tenir.
Moi aussi j'ai �t� choqu�e par la vivacit� de ce d�bat et les propos qui ont �t� tenus par certains dans cette Assembl�e.
Je voudrais d'abord r�pondre � Victor IZRAEL qui est intervenu plus sur la politique sanitaire du Gouvernement que sur la politique de l'A.P. - H.P. Je voudrais lui dire que nous ne sommes pas ici dans un Parlement et qu'� ce titre, je ne pourrai pas lui r�pondre.
Mais lorsque Victor IZRAEL conclut en disant qu'il est important de simplifier, de clarifier, d'�valuer, de d�concentrer, de retrousser ses manches pour aller sur le terrain, il me semble que, pr�cis�ment, c'est l'objectif de la r�forme hospitali�re qui devrait rem�dier � la d�motivation du personnel par la cr�ation des centres de responsabilit�, au manque d'�valuation par les proc�dures d'accr�ditation de la qualit� des soins qui permettra de v�ritablement m�dicaliser la mesure des r�sultats des services et donc de rem�dier aux injustices et � une meilleure r�partition des vacations par exemple entre les �quipes les plus dynamiques et les moins dynamiques.
Quant � l'hospitalo-centrisme, la r�forme hospitali�re pr�voit la cr�ation de r�seaux de soins. Je suis convaincue que l'A.P. - H.P. saura, d'ici la fin de l'ann�e, mettre en place quelques r�seaux de soins comme quelques centres de responsabilit�.
En liaison avec Claude GRISCELLI, nous avons le souci effectivement, lui en tant qu'adjoint charg� de la sant�, et moi en tant qu'adjoint charg� de l'Assistance publique, de faire en sorte que l'h�pital s'ouvre sur la Ville et qu'il n'y ait plus ce cloisonnement entre le m�dical et le social afin d'�viter un certain nombre de redondances, et permettre une meilleure politique de pr�vention. C'est dans ce sens en tout cas que la r�forme voulue par le Gouvernement sera mise en oeuvre � l'A.P. - H.P. Il faut qu'elle soit acc�l�r�e dans sa mise en oeuvre. Je m'y emploierai.
Je voudrais aussi dire � Victor IZRAEL qui a cit� un chiffre de 180.000 agents de S�curit� sociale pour 120.000 m�decins qu'il n'y a pas seulement l'assurance maladie, il y a aussi l'assurance vieillesse dans ce ratio ainsi que les allocations familiales. Il est donc inexact de rapporter le nombre d'agents aux seuls Martiens.
Je voudrais dire amicalement que je ne suis pas une Martienne, mais il le sait, que je vais beaucoup sur le terrain et que je suis convaincue que la r�forme hospitali�re qui sera mise en place � l'Assistance publique, au niveau parisien comme au niveau national - puisqu'au niveau national nous sommes le pays qui d�pense le plus pour notre sant�, sans en avoir pourtant les meilleurs r�sultats -, montrera bien qu'on peut faire mieux en allouant mieux les ressources.
Monsieur BLET, vous avez cit� un certain nombre de cas anormaux. Il faut �tre attentif bien s�r, et les services administratifs comme les directeurs d'h�pitaux doivent �tre attentifs � ce que ces cas ne se pr�sentent plus. Bien �videmment, le premier but des centres d'accueil pour d�munis qui sont situ�s � l'int�rieur de l'h�pital est d'abord de leur faire retrouver leurs droits � la S�curit� sociale, et plus de 60 % les retrouvent.
Enfin, vous avez dit une contrev�rit� : vous avez dit qu'il n'y avait pas de service de traduction � l'int�rieur des h�pitaux. Je suis all�e r�cemment � l'h�pital Tenon pour ne pas le citer, visiter le service de maternit�. Il y avait 11 traducteurs pour accueillir les personnes de nationalit�s �trang�res. Il ne faut pas dire un certain nombre de contrev�rit�s.
A celles et ceux de l'opposition qui sont intervenus sur le d�part du Directeur g�n�ral, je dirai que le Directeur g�n�ral est un adulte. S'il avait des d�clarations � faire le jour du Conseil d'administration, c'�tait � lui de les faire. Je crois qu'il a longuement r�fl�chi. Il n'est pas haut fonctionnaire, il a choisi de faire carri�re en entrant dans une entreprise priv�e. C'est son choix, je n'ai pas de commentaire � faire sur ce choix.
Je voudrais dire � l'opposition que j'ai �t� aussi choqu�e par leurs propos car, une fois de plus, vous venez de nous dire que vous avez le monopole de ceux qui sont les plus faibles. Durant toute la journ�e, vous avez �gren� que nous ne faisions pas assez dans le secteur de la solidarit�. J'ai m�me entendu Mme CAPELLE tout � l'heure dire qu'on faisait des choses bien en ce qui concerne les S.D.F., mais que c'�tait suffisant maintenant et qu'il fallait travailler pour celles et ceux qui �taient en voie d'insertion. Et maintenant, vous ajoutez aux pr�caires, les malades !
Je vous dis que je suis scandalis�e par le fait qu'on puisse �laborer sa politique � partir de celles et ceux qui souffrent dans leur corps. Alors qu'au quotidien, ce sont les personnels, les soignants, les m�decins, les travailleurs sociaux qui remplissent leur mission avec comp�tence et professionnalisme et qui, elles et eux, savent de quoi ils parlent.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libert�s ").
A M. LHOSTIS qui a sorti un certain nombre d'extraits des propos que j'avais formul�s lors des voeux exprimant que " je ne suis pas pour ce qui n'est pas la proximit� ", " je pr�f�re les services avec des masses critiques suffisantes "...
M. Alain LHOSTIS. - C'est dans votre rapport !
Mme Marie-Th�r�se HERMANGE, adjoint, rapporteur. - Dans mon rapport, oui.
Simplement, mon rapport s'adapte � la r�forme hospitali�re. Le rapport de l'A.P. - H.P. s'adapte � la r�forme hospitali�re puisqu'il convient, pour que les centres de responsabilit� soient cr��s, d'avoir des services de masse critique suffisante. C'est ce que j'ai voulu dire, Monsieur LHOSTIS.
Deuxi�mement, vous nous dites qu'en d�but de s�ance, lors du dernier Conseil d'administration, j'ai retir� de l'ordre du jour le projet des structures m�dicales de Georges-Pompidou.
Le projet des structures m�dicales de Georges-Pompidou, je le connais parce que, depuis un an et demi, j'en entends parler ! Si je l'ai retir� de l'ordre du jour, c'est parce que j'avais re�u la veille une lettre de l'organisation syndicale que vous soutenez, la C.G.T. m'indiquant que le projet des structures m�dicales n'�tait pas pass� devant l'organisation syndicale centrale qui s'appelle le C.T.E. Pour respecter la loi, j'ai donc demand� � l'administration de retirer ce projet de l'ordre du jour. J'ai m�me indiqu� qu'il y aurait une s�ance exceptionnelle du Conseil d'administration en respectant les formes, c'est-�-dire de fa�on � ce que le C.T.E. puisse examiner, avant le Conseil d'administration, le structures m�dicales de Georges-Pompidou, et puis ensuite le Conseil d'administration. Vous le savez bien, je l'ai dit au Conseil d'administration.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris-Libert�s ").
M. Alain LHOSTIS. - Cela prouve bien votre pr�cipitation. Vous oubliez les actes essentiels que vous devez faire !
Mme Marie-Th�r�se HERMANGE, adjoint, rapporteur. - En ce qui concerne l'h�pital Avicenne, nous avons r�affirm� r�cemment aux responsables de la Seine-Saint-Denis et de l'h�pital Avicenne que nous avons la volont� de faire de cet h�pital un centre de canc�rologie lourd et qu'en cons�quence nous travaillons sur ce projet. C'est la raison pour laquelle, avec Jean de SAVIGNY et les �quipes m�dicales et administratives, nous avons r�uni tout r�cemment les responsables partie prenante � la r�alisation de ce projet afin qu'il voie le jour le plus rapidement possible.
Enfin, Monsieur LHOSTIS, je vous dirai qu'en ce qui concerne le S.I.D.A., nous n'avons pas de honte � avoir : depuis le d�but de l'�pid�mie, nous avons cr�� 1.050 emplois. Nous n'avons pas de honte � avoir sur ce dossier.
A Mme CAPELLE qui affirme que dans les services de maternit� on ne reste qu'un jour et demi � deux jours lorsqu'on accouche, je dirai que pour avoir visit� tous les services de maternit� de l'A.P. - H.P. puisqu'il y a actuellement un groupe sur la p�rinatalit�, il y a un seul service, un seul qui garde ses parturientes pendant deux jours. Tous les autres ont une dur�e moyenne de trois jours � trois jours et demi.
En ce qui concerne votre affirmation sur la suppression ou la r�duction des m�decins seniors, c'est une contrev�rit� ; on maintient le nombre de postes.
En ce qui concerne la suppression de l'h�pital Broussais, M. le Maire du 14e a rappel� tout � l'heure ce que nous avions la volont�, en liaison avec Mme CATALA, de faire pour cet h�pital afin que, dans la r�organisation, cet h�pital ait toujours un certain nombre d'activit�s m�dicales qui sont des activit�s de proximit� qui permettront donc � Broussais de perdurer ; je suis convaincue du devenir de cet h�pital dans la mesure o� il y aura notamment le maintien d'un service de m�decine interne, le maintien d'un service de r��ducation vasculaire, un centre orthodontaire n�cessaire pour la population du 14e et d'autre part des activit�s li�es aux pathologies de la Ville.
Enfin, � M. DREYFUS et � Mme CAPELLE, je voudrais leur rappeler que nous n'avons pas diminu� les personnels de l'A.P. - H.P. Effectif total : 83.000 salari�s ; en 1996, augmentation des effectifs m�dicaux et non m�dicaux par rapport � 1987 de 0,6 %. Il y a donc une augmentation des agents au lit du malade de 1,10 en 1997 � rapprocher du 1,7 en 1995.
Notre souhait est de r�pondre aux besoins de la population. C'est dans cet esprit, Madame SCHNEITER, que sera r�organis�e toute l'hospitalisation sud qui avait �t� d�cid�e, je vous le rappelle et je voudrais le rappeler aussi � M. DREYFUS par un Gouvernement qu'il soutenait, notamment par MM. KOUCHNER, TEULADE et B�r�govoy qui avaient donn� instruction aux dirigeants de l'administration de l'�poque de construire Georges-Pompidou avec deux conditions : la redistribution de 1.000 emplois et la vente des actifs Broussais, Boucicaut, La�nnec et Saint-Lazare pour financer cet h�pital.
C'�tait la volont� du Gouvernement de l'�poque ; nous la respectons et nous vendrons une partie des sites hospitaliers. Je ne doute pas qu'un certain nombre d'emprunts seront n�cessaires et que d'autres cessions d'actifs de l'A.P. - H.P. permettront de financer les 300 millions de logements que nous effectuerons dans ces h�pitaux, au b�n�fice des agents de l'A.P. - H.P.
Les arguments en faveur de l'op�ration sont simples : d'abord, regroupement des plateaux techniques ; ensuite, augmentation des personnels au lit du malade et, troisi�mement, ce qui �tait aussi important car cela aurait eu des co�ts cons�quents � terme, la mise en conformit� des h�pitaux La�nnec, Broussais, Boucicaut qui aurait co�t� � terme � la collectivit� parisienne quelque 900 millions de francs.
Cette r�organisation de ces trois h�pitaux permettra de r�pondre aux besoins de la population des 7e, 14e et 15e arrondissements. Elle nous permettra, Madame SCHNEITER, de cr�er � Boucicaut un centre r�serv� aux adolescents car j'y tiens. Il est inadmissible que l'A.P. - H.P. ait seulement 88 lits de p�dopsychiatrie alors que nous avons � l'Aide sociale � l'enfance 10.000 adolescents compl�tement " cass�s " parce que, bien souvent, mal trait�s et nous avons l'intention � Boucicaut de r�aliser un centre au b�n�fice des adolescents.
C'est dans cet esprit que nous travaillons.
L'objectif de l'A.P. - H.P., Monsieur le Maire, mes chers coll�gues, est de r�pondre aux besoins de la population en d�pensant toujours mieux dans un cadre budg�taire tr�s strict. Je vous remercie, en tout cas, de contribuer � l'�laboration de cette politique.
(Applaudissements sur les bancs des groupes " Rassemblement pour Paris " et " Paris Libert�s ").
M. LE MAIRE DE PARIS. - Je tiens � remercier Marie-Th�r�se HERMANGE pour le travail qu'elle accomplit � l'Assistance publique en �tant r�guli�rement sur le terrain.
Mes chers coll�gues, nous allons suspendre la s�ance jusqu'� 22 heures. Nous reprendrons l'examen des budgets sp�cifiques, notamment les T.A.M.
Je souhaite que chacune et chacun respecte bien le temps de parole.
A tout � l'heure.